Форум по психологии развод

Форум по психологии развод

• ОтзывыТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Отзывы о врачах, клиниках, больницах и медицинских центрах
  Отзывы о врачах, клиниках, больницах, медицинских центрах.
  Информация об эффективности лечения, уровне осмотра и диагностики, отношении к пациенту и стоимости приема. 3224 Темы 11019 Сообщения Последнее сообщение Монолитка
  09 дек 2018, 16:45
• Отзывы о роддомах
  Отзывы о роддомах и врачах, принимающих роды.
  Информация о принятых родах, уровне осмотра и диагностики, отношении к пациенту, комфортабельности роддома, стоимости дородового наблюдения и родов. 147 Темы 830 Сообщения Последнее сообщение Ната_1979
  07 дек 2018, 16:57
• Отзывы о детских садах
  Отзывы о детских садах и воспитателях.
  Информация о качестве работы воспитателя, питании, интерьере и материальной оснащенности, территории детского сада и стоимости пребывания ребенка в детском саду. 98 Темы 805 Сообщения Последнее сообщение Татьяна45
  06 дек 2018, 22:57
• Отзывы о нянях
  Отзывы о нянях.
  Информация о качестве работы няни, образовании и стоимости ее услуг. 55 Темы 663 Сообщения Последнее сообщение Анна
  09 дек 2018, 12:41
• Отзывы о санаториях и лечебных курортах
  Отзывы о санаториях и лечебных курортах.
  Информация об эффективности лечения, качестве обслуживания, питании, комфортабельности санатория, стоимости проживания и дополнительных процедур. 169 Темы 778 Сообщения Последнее сообщение Люба
  06 дек 2018, 22:47
• Отзывы о ветеринарах и ветеринарных клиниках
  Отзывы о ветеринарах и ветеринарных клиниках.
  Информация об эффективности лечения, уровне осмотра и диагностики, отношении к питомцу и стоимости приема. 126 Темы 669 Сообщения Последнее сообщение Татьяна45
  06 дек 2018, 23:02

• Консультации специалистовТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Консультации специалистов. Архив
  В этом разделе собраны все консультации специалистов, которые более не активны и доступны только для чтения. 32 Темы 1827 Сообщения Последнее сообщение Дмитрий Витальевич
  29 окт 2018, 18:40

• Разделы медицины. Вопросы и обсуждениеТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Венерология
  Инфекции, передающиеся половым путем. 188 Темы 2398 Сообщения Последнее сообщение Танияш
  09 дек 2018, 12:21
• Гастроэнтерология
  Заболевания желудочно-кишечного тракта. 387 Темы 6328 Сообщения Последнее сообщение Любовь Орликова
  08 дек 2018, 17:21
• Гинекология
  Заболевания женской репродуктивной системы. 224 Темы 5002 Сообщения Последнее сообщение Светова
  Вчера, 15:39
• Иммунология и аллергология
  Заболевания иммунной системы и аллергические заболевания. 105 Темы 3491 Сообщения Последнее сообщение Люба
  06 дек 2018, 22:50
• Инфекционные заболевания
  Вирусные и бактериальные заболевания, грибковые инфекции и паразитарные болезни. 133 Темы 3697 Сообщения Последнее сообщение Татьяна45
  06 дек 2018, 23:03
• Кардиология
  Заболевания сердечно-сосудистой системы. 145 Темы 3116 Сообщения Последнее сообщение Аскет
  09 дек 2018, 21:24
• Наркология
  Алкоголизм, наркомания, токсикомания и курение. 105 Темы 3516 Сообщения Последнее сообщение Светова
  Вчера, 15:40
• Неврология
  Заболевания центральной и периферической нервной системы. 303 Темы 4798 Сообщения Последнее сообщение Монолитка
  Вчера, 23:33
• Онкология
  Злокачественные и доброкачественные опухоли. 113 Темы 1573 Сообщения Последнее сообщение Стас1122
  06 дек 2018, 16:39
• Ортопедия и травматология
  Деформация и нарушение функций костно-мышечной системы, которые являются результатом врождённых дефектов, пороков развития. Травмы и методы их лечения. 179 Темы 2552 Сообщения Последнее сообщение Монолитка
  09 дек 2018, 12:48
• Отоларингология
  Болезни уха, горла, носа. 159 Темы 3881 Сообщения Последнее сообщение Валери
  Вчера, 21:13
• Офтальмология
  Заболевания глаза. 153 Темы 2524 Сообщения Последнее сообщение Геннадий Н
  Вчера, 23:10
• Психиатрия
  Психические расстройства. 128 Темы 3259 Сообщения Последнее сообщение Ната_1979
  10 дек 2018, 18:20
• Проктология
  Заболевания прямой и ободочной кишки, параректальной области. 83 Темы 1781 Сообщения Последнее сообщение Непогодка
  09 дек 2018, 15:42
• Пульмонология
  Заболевания легких и дыхательных путей. 121 Темы 1595 Сообщения Последнее сообщение ЛияН
  10 дек 2018, 20:37
• Ревматология
  Заболевания суставов и близкородственных проблем соединительных тканей. 70 Темы 1439 Сообщения Последнее сообщение Танияш
  09 дек 2018, 11:46
• Стоматология
  Заболевания зубов, полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи. 110 Темы 2658 Сообщения Последнее сообщение Анна
  09 дек 2018, 12:29
• Терапия
  Общие заболевания внутренних органов. 73 Темы 1846 Сообщения Последнее сообщение Татьяна45
  06 дек 2018, 23:06
• Урология и андрология
  Заболевания органов мочевой системы, мужской половой системы, заболевания надпочечников и другие патологические процессы в забрюшинном пространстве. 135 Темы 1702 Сообщения Последнее сообщение Светлана45
  06 дек 2018, 11:07
• Флебология
  Заболевания венозной системы. 47 Темы 1075 Сообщения Последнее сообщение КсенияЕсения
  Вчера, 00:45
• Хирургия
  Лечение при помощи оперативного (хирургического) вмешательства. 108 Темы 1831 Сообщения Последнее сообщение Мишель
  Вчера, 21:13
• Эндокринология и диабетология
  Заболевания, связанные с нарушениями в эндокринной системе. Сахарный диабет и его осложнения. 95 Темы 1908 Сообщения Последнее сообщение Светова
  Вчера, 15:36
• Другое
  Заболевания, синдромы, проблемы, которые нельзя отнести в один из форумов выше. 127 Темы 2279 Сообщения Последнее сообщение Афталик
  Сегодня, 01:26

• Все о детяхТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Детское здоровье
  Все о детском здоровье, заболеваниях, лечении, гигиене, правильном уходе за ребенком и развитии физических навыков. 424 Темы 10329 Сообщения Последнее сообщение Маркиса
  06 дек 2018, 10:46
• Воспитание, проблемы поведения детей
  Вопросы, связанные с воспитанием детей. Методы воспитания. Проблемы поведения детей. Вопросы организации детского отдыха. 178 Темы 6113 Сообщения Последнее сообщение Ненен
  Сегодня, 05:35
• Детское питание
  Вопросы питания и кормления детей. Детская диета и сбалансированный рацион. 110 Темы 4380 Сообщения Последнее сообщение Танияш
  09 дек 2018, 12:24
• Детские сады
  Особенности воспитания детей в детском саду. Проблемы выбора детского сада. 50 Темы 1554 Сообщения Последнее сообщение Андрей
  06 дек 2018, 23:12
• Няни
  Все о нянях. Выбор няни. Взаимоотношения няни и ребенка, вопросы воспитания. 44 Темы 1135 Сообщения Последнее сообщение Андрей
  06 дек 2018, 23:10
• Школа
  Все о школах. Качество образования, организация учебного процесса. Образовательные программы по отдельным предметам. Школьные учебники и литература. 62 Темы 3005 Сообщения Последнее сообщение Светова
  Вчера, 15:36
• Дополнительное образование и обучение детей
  Музыкальные школы, кружки, клубы и обучающие центры, игры, поделки и детское творчество. 43 Темы 1222 Сообщения Последнее сообщение Инна
  09 дек 2018, 19:45
• Спорт для детей
  Выбор вида спорта и спортивной секции. Организация спортивных занятий. Совмещение школы и спорта. 43 Темы 1614 Сообщения Последнее сообщение Инна
  09 дек 2018, 19:47
• Приемные дети. Усыновление. Опека и попечительство
  Вопросы усыновления детей. Детские дома и приюты. Правовые аспекты и порядок усыновления, установления опеки и попечительства. Вопросы, связанные с лишением родительских прав. Усыновление детей иностранными гражданами. 91 Темы 1524 Сообщения Последнее сообщение Андрей
  06 дек 2018, 23:13

• Беременность и родыТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Заболевания во время беременности
  Вопросы здоровья беременной мамы и будущего малыша. 106 Темы 3136 Сообщения Последнее сообщение Калерия
  08 дек 2018, 13:59
• Планирование беременности
  Выбор пола до зачатия, определение дня овуляции, подготовка к беременности, обследования и исследования. 126 Темы 2980 Сообщения Последнее сообщение Гульнара
  09 дек 2018, 08:33
• Определение беременности
  Признаки беременности, определение срока, тесты на беременность. 42 Темы 1041 Сообщения Последнее сообщение Вероника
  07 дек 2018, 22:57
• Предотвращение беременности
  Предотвращение нежелательной беременности, специальные препараты. Прекращение наступившей беременности. 37 Темы 1306 Сообщения Последнее сообщение Калерия
  08 дек 2018, 13:55
• Роды
  Все о родах, подготовка к ним. Мнения, опыт, советы, вопросы. 65 Темы 1724 Сообщения Последнее сообщение настёна
  08 дек 2018, 00:02
• Мама после родов
  Самочувствие после родов, проблемы, осложнения, питание, психологическое состояние, борьба за красоту. 85 Темы 2311 Сообщения Последнее сообщение Вероника
  07 дек 2018, 23:14
• Грудное вскармливание
  Организация грудного вскармливания, поведение грудничка, количество молока, отлучение от груди. 45 Темы 1206 Сообщения Последнее сообщение Калерия
  08 дек 2018, 14:00

• Нетрадиционная медицинаТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Народные методы лечения
  Способы и средства лечения народными методами. 206 Темы 6716 Сообщения Последнее сообщение Танияш
  09 дек 2018, 12:23
• Гомеопатия
  Все о гомеопатии. Полезная информация, вопросы. 63 Темы 3298 Сообщения Последнее сообщение Профи
  Вчера, 23:01
• Мануальная терапия. Рефлексотерапия. Иглотерапия
  Вопросы, связанные с лечением позвоночника, суставов и внутренних органов с помощью воздействия рук. Лечебные приемы и методы воздействия на биологически активные точки организма. Лечение заболеваний методом иглоукалывания. 23 Темы 875 Сообщения Последнее сообщение Андрей
  06 дек 2018, 23:15

• Лекарственные препараты и аптекиТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Лекарственные препараты
  Все о лекарствах. Справки о тех или иных видах лекарств, вопросы по их применению, ценам, способам приобретения. В заголовке темы обязательно указывать первым словом название препарата для удобства сортировки лекарств по алфавиту. 1153 Темы 30681 Сообщения Последнее сообщение Плана
  10 дек 2018, 23:32
• Аптеки
  Обсуждение вопросов, связанных с аптеками (выбор аптеки, цены, наличие лекарств и т.д.). 21 Темы 807 Сообщения Последнее сообщение Вероника
  07 дек 2018, 23:16

• Диагностические исследования и анализыТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Диагностические исследования и анализы
  УЗИ, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ЭКГ, Эхо-кардиография, гастроскопия и другие диагностические исследования. Анализы крови и другие виды анализов. 79 Темы 1464 Сообщения Последнее сообщение Монолитка
  06 дек 2018, 21:13

• ПрививкиТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Прививки
  Информация о прививках, вопросы. Лечение поствакцинальных осложнений и выбор альтернатив прививкам, опыт отстаивания своих прав при отказе от прививок. 125 Темы 2390 Сообщения Последнее сообщение Анна
  09 дек 2018, 12:30

• Красота и здоровьеТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Косметология и дерматология
  Вопросы, связанные с восстановлением и сохранением внешности. Лечение и оздоровление кожи лица и тела. Уход за волосами. Маникюр и педикюр. SPA процедуры, массаж, солярий. 218 Темы 5290 Сообщения Последнее сообщение Инна
  09 дек 2018, 19:43
• Пластическая хирургия
  Вопросы, связанные с коррекцией внешности при помощи хирургического вмешательства. Увеличение груди, липосакция, интимная пластика, ринопластика, подтяжка лица, пластика губ и др. 50 Темы 1329 Сообщения Последнее сообщение Lola
  09 дек 2018, 19:54
• Диета и правильное питание
  Вопросы, связанные с диетами и правильным питанием, избыточным или недостаточным весом. Вегетарианство. Продукты питания. 97 Темы 2987 Сообщения Последнее сообщение ЛияН
  10 дек 2018, 21:17
• Фитнес и спорт
  Вопросы, связанные с физическим развитием организма. Выбор вида спорта, спортивного клуба, фитнес центра. Йога и другие виды нетрадиционных физических упражнений. 66 Темы 1701 Сообщения Последнее сообщение Калерия
  08 дек 2018, 13:56

• ПсихологияТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Психология личности
  Внутренний мир, сны, подсознание, мышление, характер человека. Эмоции, страхи, тревоги, фобии, психологические травмы, комплексы, возрастные кризисы. Депрессия и стресс. 153 Темы 4979 Сообщения Последнее сообщение Ната_1979
  06 дек 2018, 17:22
• Сексология
  Секс и все, что с ним связано. Половые отношения. Психологические проблемы в сексе, сексуальные комплексы. Сексуальная ориентация. Асексуальность и гиперсексуальность. Техники секса. 90 Темы 4670 Сообщения Последнее сообщение Вероника
  07 дек 2018, 23:18
• Психология отношений
  Семейные отношения, психология отношений между мужчиной и женщиной. Любовь, ревность, измена, расставание, развод. Дружеские отношения. Отношения в коллективе. 115 Темы 5170 Сообщения Последнее сообщение Юлия0211
  08 дек 2018, 19:13

• Санаторно-курортное лечение и туризмТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Санатории и лечебные курорты
  Вопросы, связанные с отдыхом в санаториях и лечебных курортах. Оздоровительные и лечебные процедуры. 67 Темы 1021 Сообщения Последнее сообщение Вероника
  07 дек 2018, 23:21
• Путешествия и туризм
  Вопросы, связанные с организацией путешествия. Выбор маршрута, страны, отеля. Особенности туристического отдыха. Виды путешествий и разновидности туризма. 84 Темы 1566 Сообщения Последнее сообщение ГригорийГрицишин
  Вчера, 18:03

• ВетеринарияТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Заболевания животных
  Вопросы, связанные с профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний у животных. 84 Темы 1026 Сообщения Последнее сообщение АлисКат
  10 дек 2018, 10:17
• Кормление и содержание
  Вопросы правильного питания, выбор корма. Содержание и уход за питомцем. 61 Темы 1094 Сообщения Последнее сообщение АлисКат
  10 дек 2018, 10:12
• Воспитание
  Вопросы воспитания и поведения животных. Особенности дрессировки. Выработка рефлексов и навыков. 52 Темы 1107 Сообщения Последнее сообщение АлисКат
  10 дек 2018, 10:15

• Право и медицинаТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Право и медицина
  Особенности правового регулирования в сфере здравоохранения и медицины. Защита прав граждан при оказании медицинских услуг. Медицинское страхование. 34 Темы 735 Сообщения Последнее сообщение настёна
  08 дек 2018, 00:24

• БолталкаТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Болталка
  Все обо всем. 453 Темы 4283 Сообщения Последнее сообщение Добрый
  Вчера, 19:47

• Связь с администрацией форумаТемыСообщенияПоследнее сообщение

• Техподдержка. Вопросы и предложения администрации форума. Баны пользователей
  Все о технических проблемах при использовании форума. Задаем вопросы и высказываем предложения администрации форума, которые касаются непосредственно жизнедеятельности форума, а также его усовершенствования. Публикуются сообщения о банах пользователей администрацией форума. Разрешены посты от незарегистрированных пользователей. 45 Темы 834 Сообщения Последнее сообщение Рита Мартиника
  13 ноя 2018, 00:00

Кто сейчас на конференции

Всего посетителей: 24, из них зарегистрированных: 3, скрытых: 0 и гостей: 21 (основано на активности пользователей за последние 5 минут)
Больше всего посетителей (527) здесь было 26 июн 2014, 04:32

Зарегистрированные пользователи: Bing [Bot] , Google [Bot] , Majestic-12 [Bot]
Легенда: Администраторы, Супермодераторы

Всего сообщений: 211936 • Тем: 12082 • Пользователей: 7456 • Новый пользователь: Геннадий Н

Форум по психологии, консультации психологов онлайн

Консультации психологов, бесплатная психологическая помощь онлайн

Консультации психологов онлайн, психологическая помощь

Бесплатная психологическая помощь самых активных психологов нашего психологического форума. Консультации психологов в подразделах — отвечают только психологи и только в своем разделе.
Внимание! Дублирование тем в нескольких разделах строго запрещено. Пожалуйста, выберите одного психолога и только в его разделе создавайте тему. Спасибо!

Форум по психологии

Форум о любви и отношениях

Сексологические проблемы, сексуальные нарушения и работа с ними, обсуждение и информирование по поводу мифов в этой сфере, вплоть до ликбеза по поводу предохранения, венерических заболеваний и т.п.

Семейные проблемы. Муж и жена

Форум о беременности и родах, материнство

Психологические аспекты материнства и отцовства. Форум для беременных, рожениц и молодых матерей. Психологическая помощь беременным online.

Детская психология, дети и родители

Здесь вы можете поделиться своей проблемой или попросить совета. Проблемы во взаимоотношениях, в семье и т.д. Психология младенца, Детский бунт, Детские страхи, Возрастные кризисы, Отношения с коллективом, Детская ревность, Отношения внутри семьи, Половое воспитание, Энурез, запор и другие проблемы. Бесплатная консультация психолога.

Психология личности

Психология личности: психологические консультации по проблемам личности. Внутренний мир, сны, мышление, характер человека. Депрессии, недостатки, эмоции, мышление отдельно взятого человека. Психологическая помощь в решении затруднений и проблем, психология личности.

Социальная психология, взаимоотношения с друзьями и коллегами

Темы по психологии бизнеса, предпринимательства, политической и исторической психологии, а также психологии искусства и культуры.

Психологические консультации по другим вопросам

Психологический форум, общие обсуждения, консультация психолога онлайн, советы психологов. Обсуждение всех вопросов психологии, которые не вошли в предыдущие разделы форума или же Вы просто не знаете в каком разделе психологического форума разместить свою тему.

Форумы для психологов и не только

Форум психологов, обмен опытом и знаниями

Форум по обмену практическим опытом. Вопросы о своей практике. Научная психология, проблемы и их решение.

Направления психологического консультирования

Направления и школы психологического консультирования, обсуждения, информация, особенности, преимущества и недостатки.

Самоусовершенствование и Психотехнологии

Йога, Медитации, Холотропное дыхание, Гурджиев, Бронников, Шлахтер, Эриксоновский гипноз, НЛП, Тай-чи, Различные гимнастики (вплоть до ушу), Семейные тренинги, Дзен, Пикап, Тренинги будущим мамам, Танцы. Также в этом разделе обсуждаем вопросы личностного роста, духовного развития, усовершенствования себя и общества в котором мы живем.

Литература, статьи по психологии и философии

Литература, статьи по психологии и философии и их обсуждение. Если у Вас имеется в электронном варианта интересная литература — добавляйте, будем читать и обсуждать.

Объявления психологов

Темы в этом разделе могут создавать только психологи. В объявлениях могут предлагаться различные услуги психологов — консультации, психологические группы, семинары, тренинги.

Семинары, тренинги, фестивали

Мероприятия, события, встречи посвященные психологии, философии, духовным практикам и т.д.

Родственные психологии форумы

Философский форум

Форум по философии, философия жизни, современная философия и история философии, философия человека, Западная философия и философия Востока, в общем все что касается философии.

Психиатрия и психофармакотерапия

Форум по психиатрии, лечение психических заболеваний. Клиническая психиатрия, помощь и консультации

Форумы по парапсихологии

Экстрасенсорное восприятие, телепатия, непознанное, магия, йога и т.д.. Обсуждаем здесь.

Обсуждение вопросов связанных с религией, религиозными учениями, различными сообществами.

Душевные разговоры

Поговорите со мной. Форум откровений

Бывает так, что возникает потребность поделиться чем-то или просто поговорить. Этот раздел для этого. Форум откровений и простого душевного общения

Путешествия, туризм, отдых, развлечения

Здесь можно поговорить о приятном времяпровождении, поделиться впечатлениями и фотографиями

Разговоры на любые темы, кроме рекламы. Если Вы не знаете в каком разделе опубликовать свою тему — пишите здесь.

ЧАТовка — это собрание пользователей форума в офф-лайне.
В этом разделе мы обсуждаем наши встречи.
Выкладываем отчёты, фотографии чатовок и чатлан.

Работа форума, предложения и замечания

Если у Вас есть идеи или предложения по работе форума по психологии, философии, парапсихологии и психиатрии, пишите их в этом разделе.
Внимание! На форуме применяется пред-модерация. Сообщения, нарушающие настоящие Правила, удаляются. Не следует воспринимать исчезновение своих сообщений следствием технического сбоя и помещать сообщения еще раз.

Старые темы потерявшие свою актуальность, но в то же время не нарушающие правил форума.

Сейчас в сети 11 пользователей, 4 анонимных, 52 гостя (Полный список)

Статистика пользователей

Автор: Knop_Dan
Создана 3 часа назад

Автор: Gretta1900
Создана 6 часов назад

Автор: anastaishali97
Создана 7 часов назад

Автор: Иринка08
Создана 8 часов назад

Автор: Цветные сна за пол цены
Создана 12 часов назад

Автор: Family (Fam)
Создана 12 часов назад

Автор: anastasslim
Создана 14 часов назад

Автор: blmax
Создана 15 часов назад

Автор: karina199108
Создана 15 часов назад

Автор: something_new
Создана 16 часов назад

Последние статусы

Cтасик » Вела

Не самозванка — я пришла домой,
И не служанка — мне не надо хлеба.
Я страсть твоя, воскресный отдых твой,
Твой день седьмой, твое седьмое небо.
Там, на земле, мне подавали грош
И жерновов навешали на шею.
Возлюбленный! Ужель не узнаешь?
Я ласточка твоя — Психея!

Cтасик » Aлeксандра

Я люблю, как дышу. И я знаю:
Две души стали в теле моем.
И любовь та душа иная,
Им несносно и тесно вдвоем;
От тебя моя жажда пособья,
Без тебя я не знаю пути,
Я с восторгом отдам тебе обе,
Лишь одну из двоих приюти.
О, не смейся, ты знаешь какую
О, не смейся, ты знаешь к чему
Я и старой лишиться рискую,
Если новой я рта не зажму.

Cтасик » Aлeксандра

Каким бы не был день прошедший, но ночь красива и нежна, и я желаю как всегда — спокойной ночи для тебя!

Страница
не найдена

Вам будет интересно

Популярное за сегодня

Использование и перепечатка печатных материалов сайта woman.ru возможно только с активной ссылкой на ресурс.
Использование фотоматериалов разрешено только с письменного согласия администрации сайта.

Размещение объектов интеллектуальной собственности (фото, видео, литературные произведения, товарные знаки и т.д.)
на сайте woman.ru разрешено только лицам, имеющим все необходимые права для такого размещения.

Copyright (с) 2016- 2018 ООО «Хёрст Шкулёв Паблишинг»

Сетевое издание «WOMAN.RU» (Женщина.РУ)

Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-65950, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 10 июня 2016 года. 16+

Учредитель: Общество с ограниченной ответственностью «Хёрст Шкулёв Паблишинг»

Страница
не найдена

Вам будет интересно

Популярное за сегодня

Использование и перепечатка печатных материалов сайта woman.ru возможно только с активной ссылкой на ресурс.
Использование фотоматериалов разрешено только с письменного согласия администрации сайта.

Размещение объектов интеллектуальной собственности (фото, видео, литературные произведения, товарные знаки и т.д.)
на сайте woman.ru разрешено только лицам, имеющим все необходимые права для такого размещения.

Copyright (с) 2016- 2018 ООО «Хёрст Шкулёв Паблишинг»

Сетевое издание «WOMAN.RU» (Женщина.РУ)

Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-65950, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 10 июня 2016 года. 16+

Учредитель: Общество с ограниченной ответственностью «Хёрст Шкулёв Паблишинг»

Ночной энурез у детей

В статье отражены современные представления о ночном энурезе, распространенность которого среди детей 6-летнего возраста достигает 10%. Представлены существующие варианты классификации этого состояния, описаны этиология и вероятные патогенетические механизмы ночного энуреза. Отдельный раздел посвящен проблеме контроля за функцией мочевого пузыря у детей, включая такие мультидисциплинарные аспекты, как генетические факторы ночного энуреза, циркадный ритм секреции некоторых важнейших гормонов, регулирующих экскрецию воды и солей (вазопрессин, атриальный натрийутретический гормон и т.д.), а также роль урологических нарушений и психопатологических/психосоциальных факторов. Для врачей различных специальностей интерес представляет та часть статьи, которая посвящена вопросам диагностики ночного энуреза, а также дифференциальной диагностике и современным подходам к лечению этого вида патологии у детей (как медикаментозным, так и немедикаментозным). В предлагаемой статье обобщен собственный опыт авторов и данные отечественных и зарубежных исследований последних лет в области изучения различных аспектов ночного энуреза у детей.

Ключевые слова: энурез, ночной энурез, десмопрессин

Расстройства акта мочеиспускания по типу энуреза известны с глубокой древности. Первые упоминания об этом состоянии встречаются еще в древнеегипетских папирусах и относятся к 1550 году до н.э. Термином «энурез» (от греческого «enureo» – мочиться) обозначают недержание мочи. Ночным энурезом называют недержание мочи по достижении возраста, в котором ожидается достижение контроля за функциями мочевого пузыря [1]. В настоящее время в качестве такого критерия определяют 6-летний возраст.

Мальчики страдают ночным энурезом в два раза чаще, чем девочки, по другим данным это соотношение составляет 3 : 2 [2, 3].

Вообще считается, что ночное недержание мочи является скорее не болезнью, а представляет этап в развитии контроля за физиологическими отправлениями. Различными аспектами лечения энуреза занимаются врачи самых разных специальностей: детские неврологи, педиатры, психиатры, эндокринологи, нефрологи, урологи, гомеопаты, физиотерапевты и т.д. Такое обилие специалистов, участвующих в разрешении проблемы ночного энуреза, отображает все разнообразие причин, приводящих к возникновению у детей недержания мочи.

Распространенность. Ночной энурез – чрезвычайно частое явление в детской популяции, относящееся к числу возраст-зависимых состояний. Принято считать, что в возрасте 5 лет этим состоянием страдают 10% детей, а к 10-летнему возрасту – 5%.

Впоследствии, по мере взросления, распространенность ночного недержания мочи значительно снижается; среди 14-летних подростков энурезом страдает около 2%, а к 18-летнему возрасту – лишь каждый сотый индивид [4]. Хотя эти показатели свидетельствуют о высокой частоте спонтанных ремиссий, даже среди взрослых ночным энурезом в общей популяции страдают около 0,5%. Частота встречаемости энуреза зависит не только от возраста, но и от пола ребенка.

Классификация. Принято выделять первичный (персистирующий) ночной энурез (если пациент никогда не имел контроля за мочевым пузырем) и вторичный (приобретенный, если ночное недержание мочи появляется после периода стабильного контроля за мочеиспусканием), а также осложненный и неосложненный (к неосложненным относят случаи ночного энуреза, при которых объективно отсутствуют отклонения в соматическом и неврологическом статусах, а также изменения в анализах мочи) [2, 5, 6]. Таким образом, у пациентов с первичным ночным энурезом физиологический рефлекс торможения мочеиспускания («сторожевой») изначально не сформирован и эпизоды «упускания» мочи сохраняются по мере взросления ребенка, а при вторичном энурезе ночное мочеиспускание возникает после длительного «сухого» периода (свыше 6 месяцев) [1]. При этом отмечается, что первичный ночной энурез встречается в 3-4 раза чаще, чем вторичный. Кроме того, ранее нередко выделяли так называемые «функциональную» и «органическую» формы энуреза. В последнем случае подразумевалось, что имеют место патологические изменения со стороны спинного мозга при дефектах развития. К функциональным формам энуреза относили ночное (реже – дневное) недержание мочи вследствие воздействия психогенных факторов, дефектов воспитания, перенесенных травм (включая психические) и инфекционных заболеваний (включая инфекции мочевыводящих путей) [2].

По-видимому, такая классификация является несколько условной. H.Watanabe (1995) после обследования представительной группы пациентов с использованием ЭЭГ и цистометрографии (1033 ребенка) предлагает выделять 3 типа ночного энуреза: 1) тип I (характеризуется ЭЭГ-ответом на растяжение мочевого пузыря и стабильной цистометрограммой), 2) тип IIa (характеризуется отсутствием ЭЭГ-ответа при переполнении мочевого пузыря, стабильной цистометрограммой), 3) тип IIb (характеризуется отсутствием ЭЭГ-ответа на растяжение мочевого пузыря и нестабильной цистометрограммой только во время сна) [7]. Этот автор расценивает ночной энурез типов I и IIa, как, соответственно, умеренную и выраженную дисфункцию пробуждения, а ночной энурез типа IIb – как латентный нейрогенный мочевой пузырь.

Если у ребенка отмечается недержание мочи не только в ночное, но и в дневное время, то это может означать, что он испытывает какую-либо проблему эмоционального или неврологического плана. Что касается ночного энуреза, то он нередко отмечается у детей, которые исключительно крепко спят (так называемая «профундосомния»).

Невротический энурез чаще встречается среди застенчивых, пугливых, «забитых» детей с поверхностным нестабильным сном (такие пациенты обычно очень переживают по поводу имеющегося дефекта). Неврозоподобный энурез (бывает первичным и вторичным) характеризуется сравнительно безразличным отношением к эпизодам энуреза на протяжении длительного времени (до подросткового возраста), а впоследствии усиленными переживаниями по этому поводу [2].

Имеющаяся классификация энуреза не вполне отвечает современным представлениям об этом патологическом состоянии. Поэтому J.Noorgard и соавторы предлагают выделять понятие «моносимптоматический ночной энурез», который встречается у 85% пациентов [1]. Cреди пациентов с моносимптоматическим ночным энурезом выделяют группы с ночной полиурией или без таковой, реагирующих или не реагирующих на терапию десмопрессином, и, наконец, подгруппы с нарушениями пробуждения или дисфункциями мочевого пузыря.

Этиология и патогенез. При ночном энурезе этиология является чрезвычайно мультифакториальной. Нельзя исключить, что это патологическое состояние включает несколько подтипов, различающихся по следующим признакам: 1) время появления (с рождения или, по крайней мере, после 6-месячного периода стабильного контроля за мочевым пузырем), 2) симптоматология (только ночной энурез – моносимптоматический или сочетанное недержание мочи в ночное и дневное время), 3) реакция на десмопрессин (хороший или плохой ответ), 4) ночная полиурия (наличие или отсутствие) [8]. Высказывается предположение, что ночной энурез представляет целую группу патологических состояний с различной этиологией [9]. Тем не менее принято рассматривать 4 основных этиологических механизма недержания мочи: 1) врожденное нарушение механизмов формирования условного «сторожевого» рефлекса, 2) задержка становления навыков регуляции мочеиспускания, 3) нарушения приобретенного рефлекса мочеиспускания из-за воздействия неблагоприятных факторов, 4) наследственная отягощенность [10].

Основные причины энуреза. Среди причин возникновения ночного энуреза можно перечислить следующие: 1) инфекции, 2) пороки развития и нарушения функций почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, 3) поражения нервной системы, 4) психологические стрессы, 5) неврозы, 6) расстройства психики (реже) [1, 2]. Именно поэтому прежде всего необходимо бывает убедиться, что у ребенка с недержанием мочи отсутствуют признаки воспаления со стороны мочевого пузыря (цистит) или какие-либо другие нарушения со стороны мочевыделительной системы (нужно сделать соответствующие анализы мочи и провести все необходимое обследование по назначению нефролога или уролога). Если мочеполовая система у ребенка не имеет патологии, то можно предположить, что нарушается передача мозгу информации о переполненности мочевого пузыря, то есть имеет место частичная незрелость центральной нервной системы.

Появление в семье второго (или очередного) ребенка вполне ожидаемо может привести к «мокрым ночам» у его более старшего брата (или сестры). При этом старший ребенок как бы «инфантилизируется» и разучивается контролировать мочеиспускание в виде осознанного или неосознанного протеста против кажущегося дефицита внимания, любви и ласки со стороны родителей, всецело озабоченных, в первую очередь, «новым» ребенком. Подобная ситуация иногда встречается при таких типичных ситуациях, как переход в другую школу, перевод в другой детский сад или даже переезд на новую квартиру.

Ссоры между родителями или развод также могут привести к аналогичной ситуации, как и излишняя строгость в воспитании и физические наказания детей.

Контроль за функцией мочевого пузыря. Существуют значительные индивидуальные колебания в сроках становления стабильного самостоятельного контроля за мочеиспусканием. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов показывают, что контроль за актом мочеиспускания в период ночного сна формируется позже, чем аналогичная функция при бодрствовании в дневное время: примерно у 70% детей – к 3 годам, у 75% детей – к 4 годам, свыше 80% детей – к 5-летнему возрасту, у 90% детей – к возрасту 8,5 лет [11].

Не подлежит сомнению, что контроль за функцией мочевого пузыря (и ночной энурез) зависят от ряда факторов: 1) генетических, 2) циркадного ритма секреции ряда гормонов (вазопрессин и др.), 3) наличия урологических нарушений, 4) задержки созревания нервной системы, а также 5) психосоциального стресса и некоторых видов психопатологии [1, 6].

Генетические факторы. Среди генетических факторов внимания заслуживают семейный анамнез, тип наследования, а также локализация патологического (дефектного) гена.

Скандинавские исследователи обнаружили, что при условии наличия энуреза в анамнезе у обоих родителей, риск появления ночного энуреза у их детей составляет 77%, а если энурезом страдал лишь один из родителей – 43% [12, 13].

Генеалогический метод исследования близнецов показал, что уровни конкордантности по энурезу для монозиготных близнецов почти в 2 раза выше, чем для дизиготных: соответственно 68 и 36%. Cравнительно недавно проведено соответствующее генотипирование и установлена генетическая гетерогенность по энурезу с вероятными локусами генетических нарушений в хромосоме 13 (13q13 и 13q14.2), – этот регион в настоящее время известен под названием «ENUR1», а также на хромосоме 12q. H.Eiberg (1995) указывает, что к формированию ночного энуреза причастен один аутосомно-доминантный ген с пониженной пенетрантностью, то есть подверженный влиянию со стороны факторов окружающей среды и/или других генов [15].

Среди мальчиков 70% монозиготных близнецов характеризовались конкордантностью по ночному энурезу против 31% у дизиготных близнецов мужского пола [12]. Среди девочек указанное соотношение составляло, соответственно, 65 и 44% (статистически достоверных различий не выявлено). По-видимому, среди девочек генетическое влияние не столь значимо, как для мальчиков.

Циркадный ритм секреции некоторых гормонов (регулирующих экскрецию воды и солей). В норме у индивидов отмечаются выраженные циркадные (околосуточные) вариации в выработке и осмоляльности мочи, причем ночью происходит выработка меньших объемов (концентрированной) мочи. В детском возрасте этот циркадный паттерн частично регулируется вазопрессином, а частично атриальным натрийуретическим гормоном и системой ренин-ангиотензин-альдостерон [15].

Вазопрессин. Исследованиями на волонтерах продемонстрировано, что сниженное мочеобразование в ночное время (около половины от такового в дневное время) обусловлено повышенной секрецией вазопрессина [16]. Сравнительно недавно было обнаружено, что некоторые пациенты с ночным энурезом и полиурией прекрасно реагируют на терапию десмопрессином [17]. Но среди этих детей есть небольшая группа пациентов с нормальным циркадным ритмом секреции вазопрессина (они не реагируют на названную терапию, как и дети с отсутствием ночной полиурии) [18]. Не исключено, что у этих детей нарушена ренальная чувствительность к вазопрессину и десмопрессину, как и у пациентов без ночной полиурии (с нормальными колебаниями циркадных колебаний мочеобразования, осмоляльности мочи и секреции вазопрессина).

Другие осморегулирующие гормоны. Повышенная секреция атриального натрий-уретического гормона и сниженная секреция ренина и альдостерона при обструктивных апноэ во сне объясняют увеличение мочевыделения и экскреции натрия в ночное время [19]. Высказывается предположение, что сходный механизм может иметь место при ночном энурезе у детей.

Однако имеющиеся данные указывают, что у детей с ночным энурезом секреция атриального натрийуретического гормона характеризуется нормальным циркадным ритмом, а система ренин-ангиотензин-альдостерон также не претерпевает изменений [20].

Урологические нарушения. Не подлежит сомнению, что недержание мочи (в том числе, ночное) нередко сопровождает заболевания и аномалии строения органов системы мочевыделения, выступая в роли основного или сопутствующего симптома. Характер указанных урологических нарушений может быть воспалительным, врожденным, травматическим и сочетанным.

Тривиальная инфекция мочевых путей (например, цистит) может способствовать возникновению энуреза (особенно часто это бывает у девочек).

Задержка созревания нервной системы. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что энурез чаще встречается среди детей с задержкой темпов созревания нервной системы. Нередко ночной энурез развивается у детей на фоне органических поражений головного мозга и так называемой «минимальной церебральной дисфункции» вследствие влияния неблагоприятных факторов и патологии периода беременности и родов (антенатальное и интранатальное патологическое воздействие). Заслуживает внимания то обстоятельство, что помимо задержки темпов созревания нервной системы у детей с энурезом зачастую отмечаются сниженные показатели физического развития (масса тела, рост и т.д.), а также задержка полового созревания и несоответствие костного возраста календарному («отставание» ядер окостенения).

Что касается пациентов, у которых энурез отмечается на фоне умственной отсталости (для них вообще характерно значительное запаздывание или отсутствие формирования адекватных навыков опрятности), при последующем назначении терапии большее значение следует придавать психологическому возрасту детей (а не календарному).

Психопатология и психосоциальный стресс у пациентов с ночным энурезом. Ранее наличие ночного энуреза напрямую связывали с психологическими расстройствами. Хотя ночной энурез может у части пациентов сочетаться с наличием психиатрической патологии, это чаще происходит при вторичном энурезе с эпизодами дневного недержания мочи [21]. Распространенность ночного энуреза выше среди детей с умственным отставанием, аутизмом, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, а также моторными нарушениями и расстройствами перцепции [22]. Cчитается, что риск развития психиатрических нарушений среди девочек, страдающих энурезом, значительно выше, чем для мальчиков [23].

Нет сомнений, что психосоциальные факторы (принадлежность к социально-экономическим группам низкого обеспечения, многодетные семьи с плохими жилищными условиями, пребывание детей в специализированных учреждениях и т.д.) могут оказывать влияние на энурез [24]. Хотя точные механизмы этого влияния остаются невыясненными, энурез несомненно чаще встречается в условиях психосоциальной депривации.

Представляет интерес наблюдение, что в подобных условиях повреждается выработка гормона роста, кроме того, предполагается, что аналогичным образом может ингибироваться выработка вазопрессина (приводя к избыточному мочеобразованию в ночное время) [9]. Тот факт, что энурез нередко сочетается с малорослостью, возможно, подтверждает эту гипотезу о сочетанной депрессии выработки гормона роста и вазопрессина.

Диагностика. Ночной энурез – это диагноз, который устанавливают преимущественно на основании имеющихся жалоб, а также индивидуального и семейного анамнеза. Важно помнить, что в 75% случаев у родственников пациентов с ночным энурезом (первой степени родства) в прошлом также отмечался этот недуг. Ранее выявлено, что наличие у отца или матери эпизодов энуреза повышает риск развития у ребенка этого состояния не менее чем в 3 раза.

Анамнез. При сборе анамнеза прежде всего следует выяснить характер воспитания ребенка и формирования у него навыков опрятности. Выясняют частоту эпизодов недержания мочи, тип энуреза, характер мочеиспускания (слабость струи в процессе микции, частые или редкие позывы, болезненность при мочеиспускании), наличие в анамнезе указаний на перенесение инфекций мочевыводящих путей, а также энкопреза или запоров. Всегда уточняют наследственную отягощенность по энурезу. Внимание уделяют факту наличия обструкции дыхательных путей, а также приступов ночных апноэ и эпилептических приступов (или неэпилептических пароксизмов). Пищевая и лекарственная аллергия, крапивница (уртикария), атопический дерматит, аллергический ринит и бронхиальная астма у детей в ряде случаев могут способствовать повышенной возбудимости мочевого пузыря [1, 9]. При опросе родителей необходимо выяснить наличие среди родственников таких эндокринных заболеваний, как сахарный или несахарный диабет, нарушение функций щитовидной железы (и других желез внутренней секреции). Поскольку вегетативный статус имеет тесную зависимость от функций эндокринных желез, то любые их нарушения могут являться причиной энуреза [6].

В ряде случаев недержание мочи может быть индуцировано побочным действием транквилизаторов и антиконвульсантов (сонопакс, препараты вальпроевой кислоты, фенитоин и т.д.).

Поэтому необходимо выяснить какие из этих препаратов и в какой дозировке получает пациент (или получал ранее) [24].

Физикальный осмотр. При осмотре больного (оценка соматического статуса) помимо выявления перечисленных выше нарушений со стороны различных органов и систем, обращают внимание на состояние эндокринных желез, органов брюшной полости, урогенитальной системы. В обязательном порядке проводится оценка показателей физического развития.

Психоневрологический статус. При оценке психоневрологического статуса у ребенка исключают врожденные аномалии позвоночника и спинного мозга, двигательных и чувствительных нарушений. Обязательно исследуется чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера. Немаловажным является выяснение состояния психоэмоциональной сферы: характерологические особенности (патологические), наличие вредных привычек (онихофагия, бруксизм и т.п.), расстройств сна, различных пароксизмальных и неврозоподобных состояний. Проводится тщательное дефектологическое обследование по методу Векслера или с использованием тестовых компьютерных систем («Ритмотест», «Мнемотест», «Бинатест») для выяснения состояния интеллектуального развития ребенка и статуса основных когнитивных функций.

Лабораторные и параклинические исследования. Поскольку в возникновении энуреза значительная роль принадлежит урологическим нарушениям (врожденные или приобретенные аномалии мочеполовой системы: диссинергия детрузора и сфинктера, синдромы гипер- и гипорефлекторного мочевого пузыря, малая емкость мочевого пузыря, наличие обструктивных изменений в нижних отделах мочевыводящих путей: стриктуры, контрактуры, клапаны; инфекции мочевых путей, бытовые травмы и т.п.), прежде всего, необходимо исключать патологию мочевыделительной системы. Из лабораторных исследований важное значение придается исследованию мочи (включая общий анализ, бактериологический, определение функциональных возможностей мочевого пузыря и т.д.). Обязательным является проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря. При необходимости осуществляются дополнительные исследования системы мочевыделения (цистоскопия, цистоуретрография, экскреторная урография и т.п.) [25].

При подозрении на наличие аномалий развития позвоночника или спинного мозга необходимо проведение рентгенографического исследования (в 2 проекциях), компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ), а также нейроэлектромиографии (НЭМГ).

Дифференциальная диагностика. Ночное недержание мочи следует дифференцировать со следующими патологическими состояниями: 1) ночные эпилептические приступы, 2) некоторые аллергические заболевания (кожные, пищевые и лекарственные формы аллергии, уртикария и т.д.), 3) некоторые эндокринные заболевания (сахарный и несахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз и т.д.), 4) ночные апноэ и частичная обструкция дыхательных путей, 5) побочные эффекты вследствие принятия лекарственных препаратов (в частности, тиоридазина и препаратов вальпроевой кислоты и т.д.) [26].

Лечение ночного энуреза. Хотя у части детей ночной энурез проходит с возрастом без всякого лечения, гарантий на этот счет не существует. Поэтому при сохранении эпизодов или стойкого недержания мочи в ночное время необходимо проведение терапии. Эффективная терапия ночного энуреза определяется этиологией указанного состояния. В этой связи подходы к лечению этого патологического состояния чрезвычайно вариабельны, поэтому на протяжении многих лет медики применяют самые разные терапевтические методы. В прошлом наличие энуреза нередко приписывалось позднему приучению ребенка к горшку, сегодня зачастую «виновными» оказываются одноразовые подгузники, хотя оба этих представления неверны.

Хотя на сегодняшний день 100% гарантии излечения ночного энуреза, к сожалению, не обеспечивает ни один из известных методов лечения, некоторые терапевтические методики считаются высокоэффективными. Их можно условно разделить на: 1) медикаментозные (с использованием различных фармакологических препаратов), 2) немедикаментозные (психотерапевтические, физиотерапевтические и др.), 3) режимные [6]. Методы и объем терапии зависят от конкретных ситуационных обстоятельств. В любом случае успешное лечение энуреза возможно только при условии активного, заинтересованного участия самих детей и их родителей.

Медикаментозные методы лечения. В тех случаях, когда ночной энурез оказывается следствием инфекции мочевых путей, необходимо проведение в полном объеме курса лечения антибактериальными препаратами под контролем анализов мочи (с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам и уросептикам).

«Психиатрический» подход к терапии ночного энуреза включает назначение транквилизаторов со снотворным эффектом для нормализации глубины сна (Радедорм, Эуноктин), при резистентности к ним рекомендуется (обычно при неврозоподобных формах энуреза) прием перед сном стимуляторов (Сиднокарб) или препаратов тимолептитческого действия (амитриптилин, милепрамин и т.д.) [27]. Амитриптилин (Амизол, Триптизол, Эливел) обычно назначают в дозе 12,5–25 мг 1–3 раза в день (выпускается в таблетках и драже по 10 мг, 25 мг, 50 мг). Когда имеется подтверждение тому, что недержание мочи не связано с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, предпочтение отдается имипрамину (милепрамину), выпускаемому в форме драже по 10 мг и 25 мг. До 6-летнего возраста назначать вышеназванный препарат детям для лечения энуреза не рекомендуется. В случае назначения его дозируют следующим образом: до 7-летнего возраста с 0,01 г постепенно увеличивают до 0,02 г в день, в возрасте 8-14 лет: по 0,03–0,05 г в день. Существуют лечебные схемы, при которых за 1 час до отхода ко сну ребенок получает 25 мг препарата, при отсутствии видимого эффекта через 1 месяц дозу увеличивают вдвое. После достижения «сухих» ночей дозу милепрамина постепенно снижают до полной отмены [10].

При лечении невротического энуреза прибегают к назначению транквилизаторов: 1) гидроксизин (Атаракс) – таблетки по 0,01 и 0,025 г, а также сироп (в 5 мл содержится 0,01 г): детям старше 30 месяцев по 1 мг/кг массы тела/сутки в 2–3 приема, 2) медазепам (Рудотель) – таблетки по 0,01 г и капсулы по 0,005 и 0,001 г: суточная доза по 2 мг/кг массы тела (в 2 приема), 3) триметозин (Триоксазин) – таблетки по 0,3 г: суточная доза по 0,6 г в 2 приема (6-летним детям), 7 – 12-летним – около 1,2 г в 2 приема, 4) мепробамат (таблетки по 0,2 г) 0,1–0,2 г в 2 приема: утром 1/3 дозы, вечером – 2/3 дозы (курс продолжительностью около 4 недель).

С учетом того обстоятельства, что в патогенезе энуреза большую роль играет незрелость нервной системы ребенка, задержка развития, а также выраженные проявления невротизации, в настоящее время широко используются препараты ноотропного ряда (кальция гопантенат, глицин, пирацетам, фенибут, пикамилон, семакс, инстенон, глиатилин и др.) [27]. Ноотропные препараты назначают курсами по 4–8 недель в комплексе с другими видами терапии в возрастной дозировке.

Дриптан (оксибутинин гидрохлорид) в таблетках по 0,005 г (5 мг) может применяться у детей старше 5-летнего возраста при лечении ночного энуреза, возникшего вследствие 1) нестабильности функции мочевого пузыря, 2) нарушений мочеиспускания вследствие расстройств нейрогенного генеза (гиперрефлексия детрузора), 3) идиопатических нарушений функции детрузора (моторное недержание мочи). При ночном энурезе препарат обычно назначают по 5 мг 2–3 раза в день, начиная с половинной дозы во избежание развития нежелательных побочных эффектов (причем последний прием осуществляется непосредственно перед сном).

К числу наиболее эффективных медикаментозных средств относится десмопрессин (являющийся искусственным аналогом гормона вазопрессина, регулирующего в организме выделение и всасывание свободной воды).

На сегодняшний день наиболее распространена и популярна его форма под названием Адиуретин-СД в каплях.

Один флакон препарата содержит 5 мл раствора (в 1 капле, наносимой из пипетки содержится 5 мкг десмопрессина – 1-дезамино-8-Д-аргинина-вазопрессина). Препарат вводится в нос (а вернее, наносится на носовую перегородку) по следующей схеме: начальная доза (детям до 8 лет – 2 капли в сутки, детям старше 8 лет – 3 капли в сутки) – на протяжении 7 дней, далее, при наступлении «сухих» ночей курс лечения продолжается в течение 3-х месяцев (с последующей отменой препарата), если же «мокрые» ночи сохраняются, то планомерно осуществляется увеличение дозы Адиуретина-СД на 1 каплю в неделю до получения стабильного эффекта (максимальная доза для детей до 8 лет составляет 3 капли в сутки, а для детей старше 8 лет – до 12 капель в сутки), курс лечения – 3 месяца в подобранной дозе, затем отмена препарата. В случае возвращения эпизодов энуреза практикуется осуществление повторного 3-месячного курса лечения в индивидуально подобранной дозе [28].

Опыт показывает, что при использовании Адиуретина-СД искомый антидиуретический эффект наступает уже через 15–30 минут после приема препарата, а прием 10–20 мкг десмопрессина интраназально обеспечивает у большинства пациентов антидиуретический эффект продолжительностью 8–12 часов [29–31]. Наряду с более высокой терапевтической эффективностью Адиуретина по сравнению с мелипрамином в литературе отмечается меньшая частота рецидивов ночного энуреза по завершении терапии данным препаратом [26].

Немедикаментозные методы лечения. Мочевые алармы (другое название – «мочевые будильники») предназначены для прерывания сна при появлении первых капель мочи с тем, чтобы ребенок мог закончить мочеиспускание в горшок или в туалете (при этом происходит формирование нормального стереотипа физиологических отправлений). Нередко оказывается, что указанные аппараты пробуждают не самого ребенка (если сон его слишком глубок), а всех остальных членов семьи.

Альтернативой «мочевым алармам» служит методика ночных пробуждений по расписанию. В соответствии с ней ребенка будят в течение недели через каждый час после полуночи. По прошествии 7 дней его будят неоднократно в течение ночи (строго в определенные часы после засыпания), подбирая их таким образом, чтобы за оставшееся ночное время пациент не обмочился. Постепенно этот отрезок времени планомерно сокращают с трех часов до двух с половиной, двух, полутора и наконец до 1 часа после засыпания.

При повторных эпизодах ночного энуреза дважды в неделю весь цикл повторяют снова.

Физиотерапия. Если перечислить лишь некоторые другие, менее распространенные методы лечения ночного энуреза, то в их числе окажутся иглорефлексотерапия (иглоукалывание), магнитотерапия, лазеротерапия и даже музыкотерапия, а также целый ряд иных методик. Их эффективность зависит от конкретной ситуации, возраста и индивидуальых особенностей пациента. Указанные методы физиолечения обычно применяются в комплексе с медикаментозными препаратами.

Психотерапия. Специальная психотерапия осуществляется квалифицированными психотерапевтами (психиатром или медицинским психологом) и нацелена на коррекцию общеневротических расстройств. При этом используются гипносуггестивные и бихевиоральные методики [27]. Для детей, достигших 10-летнего возраста, применимо использование внушения и самовнушения (перед отходом ко сну) так называемых «формул» самостоятельного пробуждения при позыве на мочеиспускание. Каждый вечер перед сном ребенок в течение нескольких минут старается мысленно представить себе ощущение наполненности мочевого пузыря и последовательность собственных дальнейших действий. Непосредственно перед засыпанием пациент должен с целью самовнушения несколько раз повторить «формулу» примерно нижеприведенного содержания: «Я хочу всегда просыпаться в сухой постели. Пока я сплю, моча крепко-накрепко заперта в моем теле. Когда я захочу помочиться, я быстро встану сам».

Имеет значение и так называемая «семейная» психотерапия. Родители могут успешно применять систему поощрений ребенка за «сухие» ночи. Для этого сам ребенок должен систематически вести специальный («мочевой») дневник, который заполняется ежедневно (например, «сухие» ночи обозначаются «солнышком», а «мокрые» – «тучками»). При этом ребенку необходимо объяснить, что если в течение 5–10 дней подряд ночи будут «сухими», его ожидает приз.

После эпизодов недержания мочи необходимо менять постельное и нательное белье (будет лучше, если ребенок сделает это самостоятельно).

Следует особо отметить, что ожидать положительного эффекта от перечисленных психотерапевтических мероприятий можно лишь у детей с сохранным интеллектом.

Диетотерапия. В целом в рационе значительно ограничивают жидкость (см. «Режимные мероприятия» ниже). Из специальных диет при ночном энурезе наиболее употребительной считается диета Н.И.Красногорского, которая повышает осмотическое давление крови и способствует задержке воды в тканях, что уменьшает мочеотделение.

Режимные мероприятия. При лечении ночного энуреза родителям и другим членам семей детей, страдающих этим состоянием, рекомендуется придерживаться некоторых общих правил (быть терпимыми, уравновешенными, избегать грубости и наказаний детей и т.д.). Необходимо добиться соблюдения режима дня. Важно постоянно внушать детям, страдающим энурезом, веру в собственные силы и эффективность проводимого лечения.

1). Cледует максимально ограничить потребление ребенком любой жидкости после ужина. По-видимому, нецелесообразно совсем не давать детям питья, но общий объем жидкости после последнего приема пищи следует сократить, как минимум, вдвое (против используемого). Ограничивают не только питье, но и блюда с высоким содержанием жидкости (супы, каши, cочные овощи и фрукты). При этом питание должно оставаться полноценным.

2). Постель ребенка, страдающего ночным энурезом, должна быть достаточно жесткой, а при глубоком сне ребенка необходимо несколько раз за ночь переворачивать во сне.

3). Избегать стрессовых реакций, психоэмоциональных волнений (как позитивных, так и негативных), а также переутомления.

4). Избегать переохлаждения ребенка в течение всего дня и ночи.

5). Желательно в течение всего дня избегать давать ребенку продукты питания и напитки, содержащие кофеин или обладающие мочегонным действием (к их числу относятся шоколад, кофе, какао, все разновидности «колы», «фанты», «севен-ап», арбуз и т.п.). Если не удается полностью избежать их использования, необходимо рекомендовать воздерживаться от употребления указанных видов пищи и напитков на протяжении, по крайней мере, трех-четырех часов, предшествующих сну.

6). Необходимо настаивать на посещении ребенком туалета или «высадке» на горшок перед отходом ко сну.

7). Нередко эффективным является искусственное прерывание сна через 2-3 часа после засыпания с тем, чтобы ребенок мог опорожнить мочевой пузырь. Однако, если при этом ребенок мочится в сонном состоянии (не проснувшись полностью), такие действия могут привести лишь к дальнейшему ухудшению ситуации.

8). В детской комнате на ночь лучше оставлять неяркий источник света. Тогда ребенок не будет бояться темноты и покидания постели, если вдруг решит воспользоваться горшком.

9). В тех случаях, когда имеет место повышенное давление мочи на сфинктер, может помочь придание возвышенного положения тазовой области или создание возвышенности под коленями (подкладывание валика соответствующего размера).

Профилактика. Мероприятия по профилактике ночного энуреза у детей сводятся к следующим основным действиям:

• Своевременный отказ от использования любых подгузников (стандартных многоразовых и одноразовых).
  Обычно подгузниками полностью перестают пользоваться по достижении ребенком двухлетнего возраста, приучая детей к элементарным навыкам опрятности.
• Контроль за количеством потребляемой жидкости в течение суток (с учетом температуры воздуха и времени года).
• Санитарно-гигиеническое воспитание детей (включая обучение соблюдению правил гигиенического ухода за наружными половыми органами).
• Лечение инфекций мочевых путей [6].

По достижении ребенком, страдающим энурезом, 6-летнего возраста дальнейшая «выжидательная» тактика (с отказом от каких-либо лечебных мероприятий) не может считаться оправданной. Шестилетние дети с ночным энурезом должны получать адекватное лечение.

Важнейшим фактором, определяющим развитие энуреза, является соотношение между функциональной емкостью мочевого пузыря и ночной продукцией мочи. Если последняя превышает емкость мочевого пузыря, то появляется ночной энурез. Не исключено, что часть симптомов, расцениваемых в качестве аномальных у детей с ночным энурезом, таковыми не являются, поскольку эпизоды недержания мочи периодически отмечаются у здоровых детей.

1. Norgaard J.P., Djurhuus J.C., Watanabe H., Stenberg A. et al.

Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br. J. Urology, 1997, vol. 79, р. 825–835.

2. Лебедев Б.В., Фрейдков В.И., Шанько Г.Г. и др. Справочник по неврологии детского возраста. Под ред. Б.В.Лебедева. М., Медицина, 1995, c. 362–364.

3. Perlmutter A.D. Enuresis. In: «Clinical Paediatric Urology» (Kelalis P.P., King L.R., Belman A.B., eds.) Philadelphia, WB Saunders, 1985, vol. I, p. 311–325.

4. Zigelman D. Bed-wetting. In: «The Pocket Pediatrician». New YorkAuckland.Main Street Books/Doubleday, р. 22–25.

5. Справочник педиатра. Под ред. М.Я.Студеникина. М., Полиформ3, «Издатель-пресс», 1997, c. 210–213.

6. Адиуретин в лечении ночного энуреза у детей. Под редакцией М.Я.Студеникина. 2000, c. 210.

7. Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Пылаева О.А. Энурез у детей: классификация, патогенез, диагностика, лечение. Вестник практической неврологии, 1998, №4, c. 133–137.

8. Watanabe H. Sleep patterns in children with nocturnal enuresis.

Scand. J. Urol. Nephrol., 1995, vol. 173, p. 55–57.

9. Hallgren B. Enuresis. A clinical and genetic study. Psychiatr. Neurol.

Scand., 1957, vol. 144,(suppl.), р. 27–44.

10. Butler R.J. Nocturnal Enuresis: The Child’s Experience. Oxford: Butterworth Heinemann, 1994, 342 р.

11. Буянов М.И. Системные психоневрологические расстройства у детей и подростков. М., 1995, c. 168–180.

12. Rushton H.G. Nocturnal enuresis: epidemiology, evaluation and currently available treatment options. J Pediatrics, 1989, vol. 114, suppl., p. 691–696.

13. Bakwin H. Enuresis in twins. Am. J Dis Child, 1971, vol. 121, p. 222–225.

14. Jarvelin M.R., Vikevainen-Tervonen L., Moilanen I., Huttenen N.P.

Enuresis in seven year old children. Acta Paediatr. Scand., 1988, vol. 77, p. 148–153.

15. Eiberg H. Nocturnal enuresis is linked to a specific gene. Scand. J.

Urol. Nephrol., 1995, suppl., vol. 173, p. 15–18.

16. Rittig S., Matthiesen T.B., Hunsdale J.M., Pedersen E.B. et al. Agerelated changes in the circadian control of urine output. Scand. J.

Urol. Nephrol., 1995, suppl., vol. 173, p. 71–76.

17. George P.L.C., Messerli F.H., Genest J. Diurnal variation of plasma vasopressin in man. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1975, vol 41, p.

18. Hunsballe J.M., Hansen T.K., Rittig S., Norgaard J.P. et al.

Polyuric and non-polyuric bedwetting – pathogenic differences in nocturnal enuresis. Scand. J. Urol. Nephrol, 1995, vol. 173, suppl., p. 77–79.

19. Norgaard J.P., Jonler M., Rittig S., Djurhuus J.C. A pharmacodynamic study of desmopressin in patients with nocturanal enuresis. J. Urol., 1995, vol. 153, p. 1984–1986.

20. Krieger J. Hormonal control of sodium and water excretion in vasopressinand oxytocin-immunoreactive neurons in the paraventricular and supraoptic nucleus of the hypothalamus following urinary retention.

J. Kyoto Pref. Univ. Med., 1995, vol. 104, p. 393–403.

21. Rittig S., Knudsen U.B., Norgaard J.P. et al. The diurnal rhythm of plasma atrial natriuretic peptide in children with nocturnal enuresis.

Scand. J. Clin. Lab. Invest., 1991, vol. 51, p. 209.

22. Essen J., Peckham C. Nocturnal enuresis in childhood. Dev. Child.

Neurol., 1976, vol. 18, p. 577–589.

23. Gillberg C. Enuresis: psychological and psychiatric aspects. Scand.

J. Urol. Nephrol., 1995, suppl., vol. 173, p. 113–118.

24. Schaffer D. Enuresis. In: «Child and adolescent psychiatry: modern approaches» (Rutter M., Hershov L., Taylor E., eds.). 1994, Oxford: Blackwell Science, 1994, p. 465–481.

25. Devlin J.B. Prevalence and risk factors for childhood nocturnal enuresis.

Irish Med. J., 1991, vol. 84, p. 118–120.

26. Коровина Н.А., Гаврюшова А.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей. М., 2000, 24 c.

27. Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н. Энурез у детей. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 1991, №3, c. 51–60.

28. Циркин С.Ю. (ред.). Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. СПб.: Питер, 1999.

29. Студеникин М.Я., Петеркова В.А., Фофанова О.В. и др. Эффективность десмопрессина в лечении детей с первичным ночным энурезом. Педиатрия, 1997, №4, c. 140–143.

30. Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом «Адиуретин». Под ред. М.Я.Студеникина. М., 2000, 16 c.

31. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств» (Гл. ред. Ю.Ф.Крылов) – Изд-е 8-е, перераб. и доп. М., РЛС-2001, 2000, 1504 c.

32. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М., АстраФармСервис, 2001, 1536 c.

Автор: Шелковский В. И.