Инструкция по заполнению формы n 076/у-04 «санаторно-курортная карта для детей»
Санаторно-курортная карта для детей выдается лечащим врачом при предъявлении больным путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее — санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь детям.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (пп. 8 — 11) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты — это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте «N истории развития (болезни)» указывается номер учета данного документа, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт «Сопровождение» заполняется в случае, если больной относится к детям-инвалидам.
Пункты «Образовательное учреждение» и «Место работы родителей» заполняются со слов лица, сопровождающего ребенка.
Пункты «Анамнез», «Наследственность», «Профилактические прививки», «Анамнез настоящего заболевания», «Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее», «Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения», «Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)» заполняются на основании данных истории развития (болезни) ребенка и другой медицинской документации.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения заболеваний.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов — диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество ребенка заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт «Диагноз при выписке из санатория» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов — диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте «Проведено лечение» указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте «Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи».
В пункте «Эпикриз» указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты «Результаты лечения», «Наличие обострений, потребовавших отмену процедур» и «Рекомендации по дальнейшему лечению» заполняются на основании данных, указанных в пункте «Эпикриз».
При наличии контакта с инфекционными больными во время пребывания в санаторно-курортной организации делается отметка в пункте «Контакты с больными инфекционными заболеваниями» с указанием даты и диагноза заболевания.
Пункт «Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний» заполняется на основании данных медицинской документации.
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
История болезни: нормативная база, оформление, требования
Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ. Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента». На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую. Итак, давайте разбираться.
Зачем нужна история болезни
Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции… Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.
ВАЖНО!
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.
Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)»
Важность первичной медицинской документации с юридической точки зрения наиболее ярко проявляется при привлечении медицинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, либо в случае возбуждения уголовного дела против самого больного или против лиц, причинивших ему вред. В этих случаях первичная медицинская документация – история болезни – становится важнейшим источником доказательств по делу. Сведения, внесенные в медицинскую документацию, могут значительно повлиять на дальнейшую судьбу, например, обвиняемого. Учитывая, что история болезни – документация первичная, сведения, внесенные в нее, могут отражать субъективное мнение доктора. Тем не менее, даны истории болезни, пусть и субъективные, являются доказательством по делу. В спорной ситуации слово, записанное в истории болезни, имеет больший вес, чем слово просто сказанное. Как мне говорили учителя: «как записано в истории болезни, так оно и было».
Практические ситуации работы с историей болезни пациента
Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение». Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «. рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря». В данном случае заключительный диагноз противоречит сведениям протокола операции и клинической картине. При оценке вреда здоровью по клиническому диагнозу (по выписному эпикризу), вред, вероятнее всего, будет считаться тяжким. В случае оценки степени тяжести вреда здоровью по анализу истории болезни пациента, вред здоровью, скорее всего, будет классифицирован как средней тяжести.
Второй случай. Скандальный пациент написал жалобу в вышестоящую инстанцию в духе «врачи – вредители, убийцы в белых халатах». В жалобе пациент подробно и в красках живописал, как его плохо лечили, как ничего не помогло, как лекарств ему не давали, как он ушел из клиники глубоким инвалидом. Что в этой ситуации должна сделать контролирующая организация? Правильно – затребовать историю болезни пациента. А в той истории написано, что пациент режим не соблюдает, на физиопроцедуры не ходит, врачей не слушает, таблетки не пьет и вообще считает, что уринотерапия – самый прогрессивный метод исцеления от всех болезней. И на основании этих записей в истории болезни пациента проверяющие решили, что жалоба необоснованна.
Третий случай. Пациента доставили в приемное отделение больницы, где он был осмотрен дежурным, ну, скажем, хирургом. Последний выявил у пациента серьезное заболевание, требующее срочной госпитализации. Пациент категорически от госпитализации отказался со словами «дома лечиться буду». Его (пациента) право распоряжаться собственной жизнью и здоровьем никто не отменял, дееспособность пациента под сомнение не ставилась – нет оснований. Перед врачом возникла дилемма: отпустить – умрет – жалоба – уголовная ответственность (ст. 124- 125 УК РФ «Неоказание помощи» и «Оставление в опасности»). Госпитализировать насильно? Тоже статья, ну, например, «самоуправство» или «незаконное лишение свободы» (тут все от фантазии следователя зависит). Как поступает грамотный врач в этой ситуации? Правильно, он делает следующие шаги (и обязательно это документирует): собирает консилиум, привлекает к нему администрацию, обосновывает необходимость госпитализации, описывает последствия отказа пациента от госпитализации и в заключении под три подписи пишет: «пациент от госпитализации категорически отказался». После этого с пациента берется расписка, что он в курсе сложившейся ситуации, но все равно госпитализироваться не хочет.
Дальше, что бы с пациентом не случилось, врач прикрыт историей болезни пациента. Даже если пациент скончается, и родственники попытаются обвинить врача в неоказании помощи, история болезни пациента встанет на защиту доктора. А если этих записей не будет, доктору долго и нудно придется оправдываться, искать свидетелей и доказывать, что он сделал все, что в этой ситуации он сделать мог. И не факт, кстати, что оправдаться получится.
Написание истории болезни пациента – кем регламентируется, особенности, противоречия
Собственно, единых втребований и законодательно закрепленных стандартов для написания истории болезни не существует. Эти требования содержатся в нормативных документах и методических рекомендациях органов различного уровня управления здравоохранением (от Минздрава до конкретной медицинской организации).
Основным нормативным документом при написании истории болезни следует считать приказ Минздарава СССР №1030 от 04.10.80 г. (с дальнейшими изменениями) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.
Часто возникает спор о том, что этот приказ был формально отменен приказом Минздрава СССР №750 от 05.10.88 г. Однако начиная с 1993 г. Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя, дополняя и, тем самым, фактически признавая приказ действующим.
С чего начинается написание каждой новой истории болезни? Ну, если не считать заполнение паспортной части? С жалоб пациента? Анамнеза? Нет! С заполнения согласия на обследование и лечение! Современный врач обязан помнить, что он не только лечит, но еще и ведет юридически важную документацию. Без наличия такого согласия врач не имеет права (за исключением некоторых случаев) совершать любые манипуляции с пациентом. Только после того, как согласие будет подписано, врач может начинать расспрос пациента. Как бы прекрасно оказана ни была медицинская помощь конкретному пациенту, без его согласия это значения не имеет. Отсутствие данного документа будет приравнено экспертом к грубому дефекту оказания медицинской помощи.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство отложено быть не может по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших совершеннолетия, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии таковых действия развиваются аналогично описанным в предыдущем абзаце.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация при написании историю болезни пациента. Форма отказа законодательно не регламентирована, поэтому отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты и времени. Как правило, каждая клиника разрабатывает приемлемую для себя единую форму отказа (от медицинского вмешательства, от госпитализации и т.п.).
ВАЖНО!
Прежде чем продолжить, следует сказать несколько слов о медикаментозном лечении больного и языке истории болезни. Препараты, назначенные пациенту, лучше всего вписывать в отдельный документ истории болезни пациента – лист назначений. Обоснование необходимости применения каждого конкретного препарата, его дозы и кратности приема должны обязательно иметься в истории болезни. Лучше всего, если это будет оформлено обходом с заведующим отделением. В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ Минздрава РФ №1175н от 20.12.12 г.). Важно отметить: лист назначений – единственное место, где возможно применение терминов на латинском языке. Остальные записи в истории болезни (в том числе – диагноз) допустимы только на государственном языке.
Кроме языка истории болезни, отдельного внимания заслуживают сокращения и аббревиатуры. Сокращения и аббревиатуры, теоретически, недопустимы в истории болезни пациента, несмотря на их «общепринятость» и «всемпонятность». Ни один нормативный документ не предусматривает списки сокращений и аббревиатур. Следовательно, ИБС (ишемическая болезнь сердца), ГБ (гипертоническая болезнь), ОИМ (острый инфаркт миокарда) и прочие не имеют права на существование и не принимаются судом. Исключение из этого правила составляет описание патологических процессов зубов и зубной формулы в амбулаторной карте стоматологического больного.
Сокращения в истории болезни могут сыграть злую шутку не только с людьми, далекими от медицины, но и с врачами. В моей практике был случай, когда мы с коллегами разгадывали аббревиатуру гинекологов «РДВ». Процесс этот занял почти час. Доразгадывались уже до «резекции дна влагалища». Оказалось же, что РДВ – раздельное диагностическое выскабливание.
ВАЖНО!
Правовым последствием использования некорректных сокращений в истории болезни может явиться обвинение медицинской организации в сокрытии диагноза от пациента, то есть в нарушении его законного права на получение полной информации о состоянии здоровья.
Анамнез, дневниковые записи в истории болезни и консилиум: требования, сроки оформления, особенности при различных патологиях
Анамнез заболевания имеет огромное значение для истории болезни, как в медицинском плане, так и в юридическом. Здесь важно максимально подробно указать, что произошло с больным, когда впервые развились симптомы заболевания, лечился ли он ранее по поводу этого заболевания, где и когда, какие использовались препараты. Особой статьей стоит аллергологический анамнез. Неверное заполнение этой графы может привести к весьма печальным последствиям.
Следует обратить особое внимание на то, что дневниковые записи в истории болезни должны быть просты для прочтения (заполнены легкочитаемым почерком) и не содержать двоякотолкуемых формулировок и сокращений. К сожалению, многие врачи игнорируют эти требования. Зачастую, записи в истории болезни не поддаются дешифровке. Если же эти записи имеют принципиальное значение, то судебно-медицинские эксперты предлагают следователю дополнительно допросить автора записи в истории болезни, чем, безусловно, лишь добавляют неприятных минут врачу. При отсутствии же возможности допросить врача, экспертам остается только констатировать, что «запись неразборчива». Нечитаемость записи в истории болезни приводит к тому, что она не может быть принята судом в качестве допустимого доказательства, хотя, вполне возможно, может сыграть важную роль в решении вопроса о качестве оказания медицинской помощи. Кроме того, расшифровка почерка консультантов превращается для лечащего врача в увлекательный квест. Будучи действующим врачом, мне пришлось выучить ряд «иероглифов», оставляемых профильными специалистами в моих историях болезни. Только после того, как я освоил искусство понимания различных сочетаний крючков и палочек, мне стал понятен тайный смысл этих посланий.
По общему правилу для пациентов со стабильным течением заболевания (не реанимационные пациенты) достаточно вносить в историю болезни одну дневниковую запись в сутки. Дневниковые записи должны быть логичны и последовательны, отражать динамику состояния пациента.
ВАЖНО!
История болезни придет на помощь врачу только тогда, когда записи в ней свидетельствуют о том, что врач приложил максимум усилий и сделал все возможное для излечения пациента. Например, ситуация, когда в истории болезни утром имеется запись о том, что пациент чувствует себя удовлетворительно, а следующая запись в истории появляется только вечером, согласно которой пациент уже лежит в реанимации, недопустима. Анализирую такую историю болезни, судебно-медицинские эксперты не смогут оценить правильность и адекватность проведенных мероприятий, а эксперты страховой компании, наверняка, отметят этот недостаток оформления медицинской документации.
Возможно, вам будет интересно
Записи в истории болезни должны осуществляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Написание врачом дневника истории болезни осуществляется, согласно Приказу Минздрава СССР №818 от 09.06.86 г., не реже 3 раз в неделю. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а также пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи вносятся в историю болезни ежедневно, а при необходимости (как правило, реанимационным больным) – несколько раз в день (с равными промежутками либо по необходимости).
В дневниках истории болезни отражаются динамика состояния пациента, статуса (общего и локального), лабораторных показателей, имеющих существенное значение для прогноза и тактики лечении. Также в дневниках обосновываются изменения в плане обследования и лечения. Стоит напомнить, что дневниковая запись в истории болезни в день выписки не должна быть формальной.
Заведующий отделением должен осмотреть поступивших в плановом порядке пациентов не позднее трех суток с момента госпитализации. Пациенты, поступающие в тяжелом состоянии или по тяжести состояния нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении, должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Как правило, в стационаре осмотр заведующим отделением оформляется в день поступления (перевода) пациента в отделение.
Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в неделю и оформляются отдельной записью истории болезни. Обход заведующим отделением должен содержать информацию об общем изменении состояния пациента за период времени, истекший с момента предыдущего обхода, план обследования, рекомендации по лечению. Такая запись в истории болезни заверяется подписью заведующего отделением.
Записи консультантов, приглашенных лечащим врачом для уточнения диагностической концепции, должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента.
Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации по обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись в медицинской карте.
Написание эпикриза
Написание этапного эпикриза, отражающего динамику заболевания и дальнейшие планы по ведению пациента, требуется не реже одного раза в две недели. Зачастую стационары устанавливают десятидневный период между оформлениями этапных эпикризов. Это обусловлено, как правило, средним сроком пребывания пациента в стационаре, составляющим 15 дней. Этапный эпикриз, оформленный примерно в середине срока лечения или чуть позже, выглядит вполне логичным и обоснованным.
Этапный эпикриз при написании должен содержать описание и оценку изменений в состоянии пациента, возникших в ходе лечения осложнений. Также этапный эпикриз должен оценивать в совокупности и резюмировать результаты лабораторных исследований, консультаций, объективных методов обследования. Исходя из диагноза, этапный эпикриз должен определять дальнейший план лечения, указывать на степень эффективности проведенного лечения, отражать причины неэффективности лечения, объяснять сроки госпитализации. В написании в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем пациенте, о его болезни и лечении.
При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара (в том числе на койку дневного пребывания) оформляется переводной эпикриз, в написании должны содержаться краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, обоснование перевода. Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть оформлена записью в истории болезни с обязательным указанием причин такого решения. Следует обратить внимание, что при смене лечащего врача (например, при переводе пациента из одного отделения в другое), должно быть заново оформлено согласие на обследование и лечение.
Протокол оперативного вмешательства
Особое внимание следует обратить на оформление протокола оперативного вмешательства. Протокол оперативного вмешательства должен быть написан настолько подробно, чтобы из него вытекали причины возможных неблагоприятных последствий оперативного собственно операции. Если в кратком протоколе оперативного вмешательства будет просто указано, что при осушении брюшной полости во время лапаротомии произошел надрыв капсулы печени и развилось кровотечение, то впоследствии это вполне может быть расценено как причинение тяжкого вреда здоровью пациента. И хирургу будет вменена вина в форме неосторожности, что может повлечь за собой как уголовно-правовые, так и гражданско-правовые последствия для причинителя вреда.
Если же в протоколе оперативного вмешательства будут подробно описаны особенности данного клинического случая и технические сложности при проведении ревизии органов брюшной полости (например, наличие спаек, аномальная анатомия, выраженный инфильтративный процесс и т.п.), это может стать доказательством невиновного причинения вреда, следовательно, исключить ответственность хирурга.
Немаловажной частью истории болезни следует считать графу «клинический диагноз». К его формулированию предъявляется ряд требований, приведенных в методических пособиях, издаваемых как Минздравом, так и различными научными структурами. Я же хочу напомнить, что диагноз должен формулироваться в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-10).
Так, в судебной практике имел место случай, когда пациентка, получив на руки выписку с диагнозом «нарушение менструального цикла», обратилась с иском в суд. Представители истицы доказали, что данная нозологическая единица отсутствует в МКБ-10, а само состояние является синдромом, имеющим место при различных патологических состояниях. Следовательно, по мнению истицы, врачи лечили ее от несуществующего заболевания. Суд встал не ее сторону, и клинике пришлось раскошелиться.
На этом курьезном примере можно увидеть подтверждение врачебной мудрости (несколько циничной, но, тем не менее, важной в современных условиях): «важно не то, как ты лечишь, а то, как ты пишешь!».
Эпикриз из истории болезни
Любая история болезни должна завершаться эпикризом (выписным, переводным, посмертным).
Выписной эпикриз из истории болезни оформляется таким образом, чтобы читающий его врач мог понять, что и почему происходило с пациентом в стационаре. Эпикриз должен в краткой форме содержать историю настоящей госпитализации, диагноз, основные исследования, его подтверждающие, проведенное лечение и его результат. Необходимо также перечислить использованные при лечении препараты с указанием торговых названий препаратов, дозы, пути и кратности введения.
В выписном (переводном) эпикризе из истории болезни должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента (медикаментозное лечение, физиопроцедуры и т.д.), сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности). Рекомендации по дальнейшему приему препаратов должны содержать для каждого лекарственного средства название на русском языке (как международное – обязательно, так и торговое – на усмотрение лечащего врача), лекарственную форму (таблетки, суппозиторий, инъекции и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема.
Эпикриз из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением (заместителем главного врача по профилю – при необходимости). Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись, для чего в эпикриз обычно вводится дополнительная графа. Заполнение этой графы в экземпляре клиники позволит в дальнейшем избежать обвинений в адрес учреждения в недостаточном информировании пациента.
ВАЖНО!
При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности, согласно правилам, предусмотренным для такого случая. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре и, при необходимости, на несколько дней амбулаторного периода (например, в случае транспортировки пациента в другой город, где он сможет продолжить лечение). Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через клинико-экспертную комиссию учреждения.
Посмертный эпикриз из истории болезни принципиально отличается от выписного только тем, что в нем не обязательно перечислять использованные при лечении препараты и динамику анализов. Также из посмертного эпикриза исключен пункт о рекомендациях на амбулаторное лечение. Вместо этого желательно написать максимально расширенный и подробный клинический диагноз. Неплохо, кстати, прежде чем подписывать такой эпикриз из истории болезни, согласовать структуру диагноза с патологоанатомами. Это необходимо, чтобы избежать ошибок и разночтений, так как правила оформления патологоанатомического и клинического диагнозов разнятся.
О дефектах ведения медицинской документации
Все перечисленное выше – лишь краткий экскурс в проблему оформления медицинской документации. По собственному опыту могу сказать, что при желании дефекты оформления можно найти в любой истории болезни.
В случае, когда такие дефекты ведения медицинской документации носят ограниченный или несущественный характер, то не возникает никаких препятствий к объективному проведению экспертизы качества оказания медицинской помощи. Когда же допущенные дефекты, возникшие при написании истории болезни, существенны, полноценная и достоверная оценка этапов оказания медицинской помощи становится либо весьма затруднительной, либо невозможной. Как только такое происходит (дефекты оформления делают историю болезни непригодной к экспертизе), первичная медицинская документация теряет свою юридическую функцию и не может быть использована в качестве источника сведений для оценки правомерности действий медицинского персонала.
ВАЖНО!
Ненадлежащее оформление (ведение) медицинской документации приводит к утрате ей доказательной функции и делает невозможной экспертную оценку качества оказания медицинской услуги. Термин «ненадлежащее» здесь вполне закономерен, так как медицинским работникам должно быть известно, как надлежит оформлять эту документацию.
Требование должного ведения первичной медицинской документации продиктовано как соответствующим приказом и рядом инструкций, служебными обязанностями медицинских работников, так и традициями оборота, сложившимися в медицинской науке и в клинической практике. Среди экспертов и юристов принято считать, что дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствуют о недобросовестности, небрежном, то есть ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям. Исходя из этого, в случае возможного правонарушения, когда выявленные дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги ввиду утраты доказательной базы (невозможности использовать историю болезни в качестве доказательства), для врача вполне вероятна опасность наступления уголовная ответственность по ст. 293 УК РФ — «Халатность».
Об ошибках и фальсификациях
Не стоит забывать и вот еще о каком моменте оформления первичной медицинской документации.
Врачи тоже люди, и им, как людям, свойственно ошибаться. Следовательно, может сложиться такая ситуация, когда в историю болезни потребуется внести исправления. Врач, как и любой человек, может внести в документ ошибочную запись, которую необходимо исправить. Исправления в истории болезни, конечно, нежелательны, но допускаются. Вопрос в том, что в случае разбирательства придется доказывать отсутствие злого умысла в этих исправлениях. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать закрашивающие средства – неверная информация зачеркивается и рядом пишется новая с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».
К исправлениям, в любом случае, следует относиться с настороженностью. В некоторых случаях после запроса соответствующего органа (прокуратуры, суда, дознания, самого пациента или его законного представителя) медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются исправить, выявленные при повторной проверке истории болезни, дефекты ведения медицинской документации. В результате появляются видимые невооруженным глазом либо выявляемые в процессе криминалистической экспертизы подчистки, исправления, приписки, дописки, вклейки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и пр. В совокупности все эти действия могут квалифицироваться как подлог. Таких вещей лучше не допускать, так как опытному специалисту найти «несанкционированные» исправления в истории болезни не составит труда.
Конечно, в одной статье невозможно отразить все тонкости и нюансы ведения медицинской документации. Тем не менее, хочу напомнить в заключении, что история болезни может стать свидетелем как защиты, так и обвинения. И только тот, кто ее пишет, решает, в чью пользу она скажет свое слово.
Как заполнять температурный лист и истории болезни пациента дневного стационара в выходной день
Вопрос-ответ по теме
Как заполнять температурный лист и истории болезни пациента дневного стационара в выходной день?
Температурный лист должен заполняться ежедневно.
Согласно ГОСТ Р 52623.1-2008 «Технологии выполнения простых медицинских услуг функционального обследования», термометрию общую выполняет специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения; измерение температуры тела в стационарных условиях проводят, как правило, два раза в сутки: утром с 6 до 9 ч и вечером с 17 до 19 ч, по назначению врача измерение температуры может проводиться чаще, по мере необходимости.
В соответствии Типовой инструкцией по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утв. приказом Минздрава СССР № 27-14/70-83, во время пребывания больного в стационаре врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного в медицинской карте стационарного больного; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру и т.д.
По нашему мнению, если дневной стационар в выходной день не функционирует (пациент находится дома), то сведения о температуре за выходные дни могут быть внесены медработником со слов пациента.
Читайте бесплатно в системе Главный врач:
- Минздрав требует внедрять бережливые технологии. 3 результативных способа
- Регламент движения пациентов в медорганизации: скачайте и сделайте по образцу
- Инструкция по платным медуслугам: как, кому и когда их оказывать
- Как оформить перевод санитарки по всем правилам
- Как организовать профосмотры медработников: пошаговый алгоритм плюс 2 памятки
- Инструкция: как установить доплаты по результатам спецоценки
Инструкцияпо заполнению учетной формы n 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»
«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее — ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан имеющих право на получение набора социальных услуг маркируются литерой «Л».
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Вносится номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.
В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.
В строке 3 проставляется код льготы.
В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов, домашнего и рабочего записываются со слов пациента.
В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 13 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы, заполняется пункт 16.
Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.
В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы N 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости, или со слов больного.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т. д.
Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.