395 н приказ по питанию

Включение в состав норм питания специализированных пищевых продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания — смесей белковых композитных сухих — в качестве компонента приготовления готовых блюд диетического питания является одним из эффективных путей оптимизации диетического (лечебного и профилактического) питания в медицинских организациях, направленного на профилактику и лечение белково-энергетической недостаточности и своевременную коррекцию пищевого статуса.

Смеси белковые композитные сухие на основе молочных сывороточных белков не влияют на органолептические свойства и вкусовые качества готовых блюд, позволяют повысить пищевую плотность и биологическую ценность отдельного блюда или рациона в целом.

Ранее использование смесей белковых композитных сухих в составе пищевых рационов было регламентировано следующими нормативно-правовыми и методическими документами:

1. Приказом Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 № 2 «О внесении изменений в „Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях“, утвержденную приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330» (использование смесей белковых композитных сухих в составе пяти стандартных диет).
2. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 № 316 «О внесении изменений в Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 „О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации“» (использование смесей белковых композитных сухих в составе высокобелковой диеты [т] для больных туберкулезом).
3. «Методическими рекомендациями по организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов», утвержденными постановлением Минтрудсоцразвития России от 15.02.02 № 12; Приказом от 04.06.2007 № 397 «О внесении изменений в Постановление Минтруда и социального развития Российской Федерации от 15.02.2002 № 12 „Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в государственных (муниципальных) стационарных учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов“».

Включение в стандартные диеты смесей белковых композитных сухих определяется высокой медицинской эффективностью их применения в составе пищевого рациона. Клиническая оценка эффективности СБКС была подтверждена и научно обоснована при проведении в Клинике лечебного питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН и ФГБУ «Научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по заданию Российской академии медицинских наук двухлетней научно-исследовательской работы по анализу медицинской эффективности включения СБКС в диетотерапию пациентов с социально значимыми заболеваниями (2006–2007 гг.). Высокая социальная и экономическая эффективность включения смесей белковых композитных сухих в диетическом питании в медицинских организациях была показана в исследованиях ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (2009).

Включение витаминно-минеральных комплексов определяется необходимостью оптимизации витаминно-минерального состава стандартных диет. Основанием для этого являются данные широкомасштабных эпидемиологических исследований, проведенных Роспотребнадзором РФ и ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Структура питания населения России имеет существенные отклонения от формулы оптимального питания, в том числе установлен недостаточный уровень потребления витаминов (С, В1, В2, фолиевой кислоты, ретинола, Е, бета-каротина и др.), макро- (кальция, магния, калия) и микроэлементов (железа, йода, фтора, селена, цинка). Недостаток витаминов группы В обнаруживается у 10–47 % взрослых и детей, витамина D — у 21 %, витаминов Е и С — у 3–11 %. Полигиповитаминозы (недостаток трех и более витаминов) вне зависимости от места проживания и сезона обнаруживаются у 30–70 % взрослых и детей. Нередко дефицит витаминов сочетается с недостатком железа, кальция, йода и ряда других микроэлементов. В настоящее время установлено, что дефицит в рационах питания микронутриентов приводит к снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды (маладаптации), формированию иммунодефицитных состояний, нарушению функции систем антиоксидантной защиты, хронизации болезни, повышению риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, снижению качества жизни и эффективности лечебных мероприятий.

Следует учитывать, что продолжительность приема витаминно-минеральных комплексов, необходимая для достоверного повышения концентрации конкретного витамина в крови, весьма различается для разных витаминов. Быстрее всего корригируется недостаточность витамина С. При использовании витаминно-минеральных комплексов, содержащих 100 % от рекомендуемой нормы потребления, достоверное улучшение обеспеченности витамином С наступает через 10–14 дней, витамином Е — через 4 недели, а витаминами А, В2 и В6 — через 6 недель. При использовании витаминно-минеральных комплексов, содержащих половинную дозу, требуется до 4 месяцев.

Одним из способов обогащения диеты в медицинских организациях может быть использование витаминно-минеральных комплексов (премиксов) при приготовлении готовых блюд и выпечки.

Внесенные новым приказом изменения в среднесуточный набор пищевых продуктов стандартных диет направлены в первую очередь на обеспечение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, что достигается использованием в стандартных диетах специализированных продуктов лечебного питания и витаминно- минеральных комплексов, выполняющих профилактические и лечебные задачи.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Приказ Минздрава России от 05.08.2003 N 330 (ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (вместе с «Положением об организации деятельности врача-диетолога», «Положением об организации деятельности медицинской сестры диетической», «Положением о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений», «Инструкцией по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях») (Зарегистрировано в Минюсте России 12.09.2003 N 5073)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 5 августа 2003 г. N 330

О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ

ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В целях реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 N 917 «*», совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных приказываю:

«*» Собрание законодательства Российском Федерации, 24.08.1998, N 8, ст. 4083.

1.1. Положение об организации деятельности врача-диетолога (приложение N 1);

1.2. Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической (приложение N 2);

1.3. Положение о Совете по лечебному питанию в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 3);

1.4. Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 4);

1.5. Инструкцию по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 5).

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра Р.А. Хальфина.

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА

1. На должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

2. Врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения.

3. Врач-диетолог руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока.

4. Врач-диетолог обязан:

а) консультировать врачей отделений по вопросам организации лечебного питания;

б) консультировать больных по вопросам лечебного и рационального питания;

в) проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии;

г) проводить анализ эффективности лечебного питания;

д) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

е) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд;

ж) готовить документацию по организации лечебного питания:

— семидневное сводное меню — летний и зимний вариант;

з) контролировать правильность ведения документации медицинской сестрой диетической (меню-раскладка, меню-требование и др.);

и) осуществлять контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения путем снятия пробы в каждый прием пищи;

к) совместно с заведующими отделениями определять перечень и количество продуктовых домашних передач у больного, находящегося на лечении в лечебно-профилактическом учреждении;

л) контролировать своевременность проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактических медицинских осмотров, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;

м) систематически организовывать повышение уровня квалификации работников пищеблока по вопросам лечебного питания;

н) проводить активную санитарно-просветительную работу по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников лечебно-профилактического учреждения и больных;

о) повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже 1 раза в 5 лет.

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ

1. На должность медицинской сестры диетической назначается специалист со средним медицинским образованием, имеющий специальную подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

2. Медицинская сестра диетическая работает под руководством врача-диетолога.

3. Медицинская сестра диетическая осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических правил работниками пищеблока.

4. Медицинская сестра диетическая обязана:

а) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

б) готовить ежедневно под контролем врача-диетолога и при участии заведующего производством меню-раскладку (или меню-требование) в соответствии с картотекой блюд и сводным меню, утвержденным Советом по лечебному питанию;

в) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд и бракераж готовой продукции, проводить снятие пробы готовой пищи;

г) контролировать правильность отпуска блюд с пищеблока в отделения в соответствии с «раздаточной ведомостью»;

д) осуществлять контроль: за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены;

е) организовывать и лично участвовать в проведении занятий со средним медицинским персоналом и работниками пищеблока по вопросам лечебного питания;

ж) вести медицинскую документацию;

з) осуществлять своевременное проведение профилактических медицинских осмотров работников пищеблока, раздаточных и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;

и) повышать уровень профессиональной подготовки не реже 1 раза в 5 лет.

от 05.08.2003 N 330

О СОВЕТЕ ПО ЛЕЧЕБНОМУ ПИТАНИЮ

1. Совет по лечебному питанию является совещательным органом и создается в лечебно-профилактическом учреждении с количеством коек от 100 и выше.

2. Число членов Совета по лечебному питанию и его персональный состав утверждается Приказом главного врача учреждения.

3. В состав Совета по лечебному питанию входят: главный врач (или его заместитель по лечебной работе) — председатель; врач-диетолог — ответственный секретарь, заведующие отделениями — врачи, врачи анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, терапевт, трансфузиолог, хирург (члены бригады нутритивной поддержки), заместитель главного врача по хозяйственной части, медицинские сестры диетические, заведующий производством (или шеф-повар). К работе Совета при необходимости могут привлекаться и другие специалисты лечебно-профилактического учреждения.

4. Задачи Совета по лечебному питанию:

а) совершенствование организации лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении;

б) внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания;

г) утверждение номенклатуры диет, смесей для энтерального питания, смесей белковых композитных сухих для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении здравоохранения;

д) утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания;

ж) усовершенствование системы заказов диетических наборов и смесей для энтерального питания;

з) разработка форм и планов повышения квалификации сотрудников по лечебному питанию;

и) контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.

5. Совет по лечебному питанию проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца.

ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N N 1 — 15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (таблица 1).

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

— хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;

— специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе (далее — высокобелковая диета (т));

— разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

— специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Для коррекции пищевого рациона может включаться 20 — 50% белка готовых специализированных смесей (таблица 1а).

Приобретение смесей белковых композитных сухих для лечебного питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ Приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу «продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам».

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении (таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (таблицы 6, 7).

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие — заместитель по лечебной части.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.

В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с данным Приказом.

На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд — врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

к Инструкции по организации

ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ

ЦЕННОСТЬ СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЛПУ

Специалист НАКП

Нормы лечебного питания, утвержденные Приказом № 395н, являются основой для формирования лечебных рационов пациентам и выделения денежных средств для проведения эффективной диетотерапии.

При ограничении финансовых возможностей:

• В соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 14.11.2013 г. №229 «Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного страхования», в субъектах РФ в тарифных соглашениях устанавливается доля расходов на заработанную плату, медикаменты, питание и др. статьи базовой стоимости по каждой КСГ заболеваний.

• Медицинская организация должна получать финансирование в системе ОМС по установленным тарифам, расчет проводится совместно Минздравом субъекта РФ и территориальным фондом ОМС.

Установленные тарифы должны быть опубликованы в Генеральном соглашении.

• Для расчета финансовых затрат на питание основным действующим актом является Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» с изменениями по набору и объему продуктов питания, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 21.06.13 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

• Если в медицинской организации при распределении средств недостаточно финансирования для обеспечения норм лечебного питания, руководитель учреждения должен произвести расчет фактической потребности денежных средств, определить возможность перераспределения средств с других статей, запросив согласование в Минздраве субъекта федерации и ТФОМС, или поставить вопрос изменения тарифа в связи с недостаточным включением финансовых средств на лечебное питание данной клинико-статистической группы больных.

В методических рекомендациях изложены современные принципы организации лечебного питания беременных и кормящих женщин, детей различных возрастных групп в условиях оказания стационарной медицинской помощи. Приведена номенклатура стандартных диет для организации питания детей в детских медицинских организациях. Представлен перечень пищевых продуктов (в том числе специализированных) для питания беременных и кормящих женщин с различной алиментарно-зависимой патологией и для детей различного возраста.

Обращаем ваше внимание на то, что письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.2015 г. № 28-1/10/2-8028 следует считать недействительным.

Мы всегда открыты для общения и приветствуем обмен актуальной информацией с нашими коллегами!

Врач-диетолог не имеет полномочий вносить изменения в состав ингредиентов, технологический процесс приготовления блюд, взятых из утвержденной нормативной документации.

Карточки-раскладки на новые блюда с использованием СБКС были разработаны высококвалифицированными специалистами предприятий общественного питания – технологами, шеф-поварами, на основе актов контрольных проработок. В данных актах учитывались как производственные потери, так и неучтенные потери.

В соответствии с ГОСТ 31985-2013 «Услуги общественного питания. Термины и определения» (дата введения 01.01.2015):

Таким образом, право составлять (речь не идет о переписывании карточки-раскладки из сборника рецептур) карточку-раскладку имеет специалист, имеющий квалификацию инженера по специальности 271200 «Технология продуктов общественного питания», он может заниматься разработкой нового блюда и составлением карточки-раскладки. Инженер по специальности «Технология продуктов общественного питания» может работать в медицинском учреждении как по договору, так и быть в штате учреждения, если эта специальность введена в штатное расписание.

Следует помнить, что основным первичным документом является картотека блюд. Она представлена карточками-раскладками блюд по форме № 1-85 к Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденной Приказом Минздрава России от 05.08 2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Карточка-раскладка становится действующим документом только после рассмотрения на Совете по лечебному питанию и утверждения руководителем медицинской организации. С даты утверждения карточка-раскладка становится официальным документам. Следует отметить, что формированием картотеки блюд в учреждении может заниматься медицинская сестра диетическая под контролем врача-диетолога.

Картотека блюд имеет большое значение в правильной организации лечебного питания в медицинском учреждении, она позволяет сформировать лечебный рацион, рассчитать химический состав рациона и энергетическую ценность по приемам пищи и пищевого рациона в целом, получаемого больным для обеспечения физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии. С её помощью так же рассчитывается стоимость питания больных, расход продуктов питания, осуществляется целесообразная организация технологического процесса на пищеблоке, планирование работы пищеблока.

На основании приказа Минфина России от 30 марта 2015 года № 52 н «Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению» — в 2017 году внесены изменения и в Форму № 44 МЗ, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 5 мая 1983 г. N 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР».

Форма № 44 МЗ утратила силу. Действующей является Форма с кодом 0504202.

В соответствии с частью 4 статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) утверждены нормы лечебного питания по шести стандартным диетам (лечебное питание — приказ Минздрава России № 395н; нормы питания для детей, беременных женщин, родильниц — Методические рекомендации Минздрава России от 24.03.2017 «Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточных наборов основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родильных домах и детей различных возрастных групп».

Для применения Методических рекомендаций Минздрава России от 24.03.2017 «Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточных наборов основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родильных домах и детей различных возрастных групп» (направленного Минздравом России руководителям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья) в субъекте федерации должен быть издан нормативный акт, закрепляющий приказом руководителя здравоохранения требования к исполнению рекомендованных норм лечебного питания в данных медицинских учреждениях, что позволит унифицировать подходы к организации лечебного питания для детей, беременных и кормящих женщин, находящихся на стационарном лечении, повысить качество оказания медицинской помощи по профилю «диетология» пациентам данной категории, обеспечить систему вне- и внутриведомственного контроля организации лечебного питания, эффективного освоения денежных средств, выделяемых на организацию лечебного питания.

Более подробная информация представлена в журнале «Практическая диетология» № 2 (22) 2017 г. «Главная тема для главных врачей».

В соответствии с разъяснениями главного внештатного специалиста диетолога Минздрава РФ В.А. Тутельяна с целью обеспечения разнообразия диетических блюд стандартных, специальных и индивидуальных (персонализированных) диет разрешается включение в семидневные меню различных видов круп, в том числе перловой, ячневой, кукурузной, пшеничной, саго, с учетом соблюдения требований к химическому составу и энергетической ценности диет, назначаемых при заболеваниях и патологических состояниях.

Включение в семидневные меню субпродуктов говяжьих 1 категории невозможно, так как они не входят в нормы лечебного питания, утвержденные Приказом Минздрава России от 21 июня 2013г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Более подробную информацию можете получить, просмотрев на сайте nakp.org вебинар в записи: «Картотека блюд. Семидневные меню» от 19 января 2017 года , а также в журнале «Практическая диетология» № 3(19) 2016 в рубрике «Слово закона» опубликована статья на тему «Работаем по закону».

В соответствии с разъяснениями главного специалиста диетолога Минздрава Российской Федерации, научного руководителя ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», академика РАН Тутельяна В.А. в информационном письме № 72-01-04/232 от 31.03.2016г. включение в семидневные меню субпродуктов говяжьих 1 категории невозможно, так как они не входят в нормы лечебного питания, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» при соблюдении стандартных диет, поэтому в стандартных диетах субпродукты не используются. Допускается включение субпродуктов говяжьих 1 категории только в семидневные меню специальных и индивидуальных (персонализированных) диет при утверждении их на Совете по лечебному питанию.

В соответствии с требованиями статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Во исполнение требований данной статьи утвержден Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 2016 г. № 279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения», пункт 18 указано – «Организация лечебного питания входит в число основных лечебных мероприятий при осуществлении санаторно-курортного лечения в санаториях, санаториях для детей, в том числе, для детей с родителями, санаториях-профилакториях и санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия».

Таким образом, в соответствии с требованиями нормативных правовых актов РФ система организации лечебного питания в медицинских организациях Российской Федерации, в том числе и в санаторно-курортных учреждениях, регламентирована Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 сентября 2003 г., регистрационный N 5073) (с изменениями).

Во исполнение требований статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нормы лечебного питания, являющиеся обязательными для формирования пищевых рационов пациентам медицинских организациях Российской Федерации, в том числе и санаторно-курортных учреждениях, утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. N 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июля 2013 г., регистрационный N 28995).

Более подробная информация представлена в журнале «Практическая диетология» № 3(19) 2016 в рубрике «Слово закона», статья на тему «Новый порядок организации санаторно-курортного лечения» и на сайте nakp.org размещены вебинары в записи:

Добрый день, Светлана Борисовна!

Разрабатывать карточку-раскладку может специалист по питанию – технолог пищевого производства, который владеет всеми необходимыми знаниями и навыками по составлению технологических карт (карточек-раскладок).

В практической работе диетологической службе рекомендуем использовать разработанные сборники рецептур, в составлении которых принимали участие технологи пищевых производств. Практические руководства и сборники рецептур учитывают требования к рецептуре и технологии приготовления блюд, определяют расход сырья при приготовлении блюд и позволяют составлять стандартные и персонифицированные лечебные диеты.

Добрый день, Ольга Борисовна!

Наличие номенклатуры стандартных диет не ограничивает разработку других видом специальных, специализированных или персонализированных диет. При разработке новой, клинически обоснованной специализированной диеты предлагаем следующий алгоритм:

Министерство здравоохранения Российской Федерации направило руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья для учета в работе разработанные ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии и безопасности пищи» методические рекомендации «Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточных наборов основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родильных домах (отделениях) и детей различных возрастных групп в детских больницах (отделениях) Российской Федерации» от 24 марта 2017 г. № 28-1/10/2-1994.

Методические рекомендации предназначены для врачей-педиатров, диетологов, врачей общей практики, студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов сертификационных и тематических циклов усовершенствования и специализации врачей по диетологии и нутрициологии.

С целью унификации подхода к организации лечебного питания для детей, беременных и кормящих женщин, находящихся на стационарном лечении, повышения качества оказания медицинской помощи по профилю «диетология» пациентом данной категории, обеспечения системы вне- и внутриведомственного контроля организации лечебного питания, эффективного освоения денежных средств, выделяемых на организацию лечебного питания для работы по данному документу в субъекте Федерации должен быть издан нормативный правовой акт, закрепляющий приказом руководителя здравоохранения требования к исполнению рекомендованных Минздравом России норм лечебного питания в данных медицинских учреждениях.

Где можно ознакомиться:

Подробнее о новых методических рекомендациях можно прочитать на сайте ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» по ссылке.

Журнал «Практическая диетология» № 2(22) 2017 рубрика «Новости диетологии», статья «Срочно в работу», страница 10.

Скачать методические рекомендации «Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточных наборов основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родильных домах (отделениях) и детей различных возрастных групп в детских больницах (отделениях) Российской Федерации» можно по ссылке.

Заказать книгу и получить документ для оплаты можно на сайте компании «Аргумент» argument-kniga.ru, в разделе «Книга».

Добрый день! При составлении семидневного меню для основных вариантов стандартных диет в медицинских организациях необходимо выполнять нормы лечебного питания утвержденные Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (далее — Приказ № 395н), при этом пищевая и энергетическая ценность рациона должна соответствовать требованиям Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (далее — Приказ № 330) с учетом потерь на тепловую обработку.

Необходимо отметить, что продуктовый набор, утвержденный Приказом № 395н, представлен (за исключением некоторых позиций) не конкретным пищевым продуктом, а продуктами определенной групповой принадлежности (рыба и рыбопродукты, другие овощи и тд.). Следует так же принять во внимание конкретные характеристики химического состава определенного продукта, например, творог в диетическом питании может использоваться от 5% до 9% жирности. Это же относится и к другим группам продуктов питания промышленного выпуска (сыр, масло, кондитерские изделия, колбаса, сосиски, соки, и дт.).

При организации лечебного питания в учреждениях здравоохранения необходимо учесть целевое назначение и характеристики стандартных диет, представленных в Приказе № 330, сформировать семидневное меню согласно нормам лечебного Приказа № 395н опираясь на методические рекомендации и примерное меню, представленное в практическом руководстве «Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях Российской Федерации» Москва, 2014.

Для определения норм буфетной продукции, после составления семидневного меню по видам стандартных диет, проводится расчет ряда продуктов (хлеб, масло сливочное, сыр, сахар), которые используются по меню при приготовлении блюд (карточки-раскладки). Затем, исходя из полученных величин, вывести нормы выдачи буфетных продуктов и утверждить на Совете по лечебному питанию.

На примере разберем расчет хлеба пшеничного по семидневному меню (диета ОВД), на которое ссылается автор вопроса:

Хлеб пшеничный в соответствии с семидневным меню используется в процессе приготовления блюд (котлеты), далее происходит сложение величин расхода хлеба пшеничного при приготовлении блюд за 7 дней (Накопительная ведомость по ОВД, стр. 13).

Полученная величина вычитается из нормы выдачи хлеба пшеничного пациенту за неделю. Оставшаяся часть хлеба пшеничного, которая не использована в составе блюд должна быть выдана пациенту в виде буфетной продукции за 7 дней. Соответственно полученную величину делим на 7 дней и получаем ежедневную норму выдачи хлеба пшеничного.

Аналогичным образом поступаем с другими продуктами, относящимися к буфетной продукции, перечень которой утверждается на Совете по лечебному питанию медицинской организации.

Протоколы записей врачей-консультантов в истории болезни, в том числе врача-диетолога, как консультанта должны содержать:

Организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в медицинских организациях для беременных и кормящих женщин регламентирована Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изм. от 21.06.2013 г.) (далее – Приказ № 330).

Нормы питания беременных и кормящих женщин утверждены Приказом Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» (далее – Приказ № 333). Приказ № 333 в настоящее время является действующим нормативным правовым актом.

Письмо Минздравсоцразвития от 15.05.2006 г. содержит рекомендуемые наборы продуктов и, соответственно, рекомендуемые величины пищевой и энергетической ценности пищевых рационов. Контроль фактического выполнения норм питания проводится в соответствии с нормами, утвержденными Приказом № 333. В Приказе № 333 суточная калорийность отдельно не прописана, однако, её можно рассчитать самостоятельно при помощи таблиц химического состава и калорийности российских продуктов питания.

При итоговом расчете пищевой и энергетической ценности суточного рациона важно помнить, что реальное количество получаемых беременной или кормящей женщиной белков, жиров и углеводов зависит от их потерь при различных вариантах термической обработки продуктов при приготовлении блюд. Для ориентировочного, усредненного расчета можно пользоваться следующими величинами, характеризующими потери веществ при тепловой обработке: белки теряют 6% от их исходного количества, жиры- 9%, углеводы – 12%.

Учитывая, что Приказ № 333 не соответствует современным требованиям федерального законодательства, на заседании работы Профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России было озвучено, что в план мероприятий на 2015 год включена разработка проекта Приказа Минздрава РФ по нормам лечебного питания для детей, беременных и кормящих женщин.

Совет по лечебному питанию является совещательным органом, работа которого строится в соответствии с Положением о Совете по лечебному питанию, утвержденным Приказом № 330. В перечень функций Совета разработка и утверждение норм лечебного питания не входит.

2 июня 2015 г. на заседании работы Профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России было озвучено, что в план мероприятий на 2015 год включена разработка проекта Приказа Минздрава РФ по нормам лечебного питания для детей, беременных и кормящих женщин.

В поликлинике ведется оперативно-учетная документация в соответствии с приказом МЗ РФ №1030 от 04.10.1980 г.:

• «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у).
• «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (форма № 025-2/у).
• «Талон на прием к врачу» (форма № 025-4/у).
• «Карточка предварительной записи на прием к врачу» (форма № 040/у).
• «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у)
• «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» (форма №039/у) и др.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2006 г. № 316 внесены изменения в Приказ Минздрава РФ от 05 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» (зарегистрирован в Минюсте 12.09.2003, регистрационный № 5073) , в части внесения в приложение № 4 «Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» таблицы № 7 «Замена продуктов по белкам и углеводам», определяющая химический состав и энергетическую ценность смеси белковой композитной сухой, которая используется в качестве компонента приготовления готовых блюд для пациентов медицинских организаций. Данная таблица определяет следующий химический состав СБКС – белка – 40 г, жира – 20 г, углеводов – 30 г.

Согласно части 3 статьи 39 Федерального закона от 21.11 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в перечень норм лечебного питания, утвержденный Приказом № 395н, включены специализированные продукты лечебного питания смеси белковые композитные сухие (СБКС).

В соответствии с частью 4 статьи 39 № 323-ФЗ нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и являются обязательными к исполнению.

Товарно-транспортная накладная имеет унифицированную форму, утверждённую действующим законодательством. Основная форма (Типовая межотраслевая форма № 1-Т), утвержденная постановлением Госкомстата РФ от 28.11.1997 № 78, используется в отношении большинства товаров.

Бухгалтерия медицинской организации должна располагать всеми сведениями о требованиях к оформлению товарно-транспортной накладной.

Питание ребенку первого года жизни, поступившему в стационар, назначается врачом индивидуально. В детских стационарах используются две системы организации лечебного питания — групповая и индивидуальная. Индивидуальная, как указывалось выше, используется в основном при организации питания детей первого года жизни, а также у тяжело больных более старшего возраста. Для детей старше 1 года, как правило, применяется групповая система питания, при которой ребенку, в зависимости от патологии, назначается тот или иной вид диеты. Все вопросы по поводу питания детей до года, в том числе правила введения прикорма указаны в методических указаниях министерства здравоохранения РФ от 10 ноября 2000 года «Организация лечебного питания в детских больницах».

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2006 № 15-3/1295-04 «Рекомендуемые нормы продуктов питания для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка».

В соответствии с действующим законодательством:

— Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)».

В ряде субъектов РФ приняты локальные нормативные правовые акты, например, Департаментом здравоохранения города Москвы был издан Приказ от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания», утверждающий среднесуточный набор продуктов питания для детей первого года жизни и других возрастных категорий (от 1 до 3 лет, от 4 до 6 лет, от 7 до 10 лет, от 11 до 17 лет), семидневные меню по пяти стандартным диетам для детей с учетом возрастных групп, карточки – раскладки на все блюда.

Организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в медицинских организациях для детей регламентирована Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Нормы питания детей, беременных и кормящих женщин утверждены Приказом Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» (далее – Приказ № 333).

Приказ № 333 в настоящее время является действующим, однако, в нем не учтены возрастные особенности детей, что очень важно для построения лечебных рационов питания для детей. В связи с этим разделение норм питания по возрастным группам может быть проведено в субъекте Федерации или в конкретном медицинском учреждении в соответствии с методическими рекомендациями МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 18.12.2008).

Для организации лечебного питания в детских медицинских учреждениях можно воспользоваться методическими рекомендациями, разработанными ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН:

• Монография «Организация лечебного питания детей в стационарах», под ред. А.А. Баранова и К.С. Ладодо, М., 2001.

• Методические указания Министерства здравоохранения РФ «Организация лечебного питания в детских больницах» от 10.11.2000.

В том числе и «Руководством по лечебному питанию детей» под ред. К.С. Ладодо, монографией «Рациональное питание детей раннего возраста» К.С. Ладодо, Л.В. Дружининой.

Также можно воспользоваться рядом документов, разработанных в системе Минздрава России и Роспотребнадзора России:

• СанПиН 2.4.1201-03 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, оборудованию и режиму работы специализированных учреждений для несовершеннолетних, находящихся в социальной реабилитации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 6.03.2003).

• Методические рекомендации «Контроль за организацией питания детей в детских дошкольных учреждениях» (утв. Минздравом СССР 13.03.1987 № 4265-87, № 11-4/6-33).

• Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 15.05.2013 № 26 «Об утверждении СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций».

При участии специалистов клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН и Национальной ассоциации клинического питания в ряде субъектов РФ разработаны и утверждены региональные правовые акты по организации диетического лечебного и диетического профилактического питания детей, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях на территории субъекта, с учетом их возрастных особенностей.

В Москве Департаментом здравоохранения издан Приказ от 3.08.2009 № 916 «О совершенствовании организации питания детей в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы». Этим нормативно-правовым актом утвержден рекомендуемый ассортимент основных продуктов в зависимости от возраста ребенка для использования в питании детей старше 1 года, перечень продуктов и блюд, которые не допускаются в питании детей в детских лечебно-профилактических учреждениях, а также среднесуточный набор продуктов питания для детей 1-го года жизни.

Также Департаментом здравоохранения города Москвы был издан Приказ от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания», утверждающий среднесуточный набор продуктов питания для детей первого года жизни и других возрастных категорий (от 1 до 3 лет, от 4 до 6 лет, от 7 до 10 лет, от 11 до 17 лет), семидневные меню по пяти стандартным диетам для детей с учетом возрастных групп.

Министерством здравоохранения Московской области издан Приказ от 12.08.2013 № 977 «О совершенствовании организации лечебного питания в медицинских организациях Московской области», регламентирующий современные аспекты организации детского питания в медицинских организациях.

Министерством здравоохранения Оренбургской области издано распоряжение от 28.12.2012 № 2594, утвердившее методические рекомендации «Организация диетического (лечебного и профилактического) питания для детей, беременных и кормящих женщин, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области».